【摘要】 目的 探讨超声对小儿肠套叠的诊断价值。方法 对112例肠套叠患者进行超声检查，并与气钡灌肠术后、手术后结果对照。结果 112例患者中，超声诊断肠套叠112例，诊断符合率100％。结论 超声诊断肠套叠方便快捷。诊断准确率高，并能与其他类型小儿急腹症进行鉴别诊断。
【关键词】
肠套叠；超声诊断；分析
Analysis of ultrasonic diagnosis of infant intussusception
LI Yanfang. The Department of ultrasonography，The First Peoples Hospital of Shangqiu,Shangqiu 476100，China
【Abstract】 Objective
To investigate the value of the ultrasonie diagnosis of infant intussuseeption. Methods Uhrasonography was performed in 112 cases of infant intussusception and the results were rompared with double airbarium contrast exanfination and operation.Results The ultrosonography correct diagnosis rate was 100％.Conclusion Ultrasonography is a convenient method to diagnose infant intussllseeption.With a higher accuracy rate.Which can be used as the differential diagnosis with other infant acute abdominal diseases.
【Key words】
Intussusception;Ultrasonic diagnosis;Angalysis
作者单位：476100河南省商丘市第一人民医院超声科
肠套叠(intussusception)是指近端肠段及其肠系膜套入远端肠腔，导致肠梗阻的一种婴幼儿常见急腹症。在我国发病率较高，占婴儿肠梗阻的首位。小儿发病年龄以5个月至2周岁最为多见。典型临床表现是腹痛、哭闹、呕吐、果酱样便，继而患儿精神萎靡，如不及时诊断治疗会造成肠梗阻、肠坏死、穿孔等严重后果［1］。对于该疾病的诊断，国内大部分医院仍采用x线监视下空气或钡剂灌肠复位治疗小儿急性肠套叠，但X线对人体有一定损害［2］。近年，超声检查在婴幼儿肠套叠诊断中的应用越来越多，已经成为临床医生的首选检查方法。现对我院2009年1月至2010年l2月112例小儿肠套叠患者的超声诊断分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月至2010年12月在我院确诊为小儿肠套叠的患者112例，男67例，女45例。年龄3个月~3岁，平均0.92岁。发病时间1 h～3 d不等。临床主要表现为：发热、腹痛或阵发性哭闹不安，伴呕吐或咖啡样便。腹部查体：可触及包块84例。所有患者均经临床灌肠复位或者手术所证实。
1.2 仪器及探查方法 采用HDJ4000和HP4500超声诊断仪凸阵探头频率为3.5~6.0 MHz，线阵高频探头7.5～10 MHz。患儿取仰卧位，先用凸阵探头对患儿全腹部进行初步扫查，重点观察右侧腹及右上腹等易套发生部位，根据探头压痛点有无异常包块、肠管扩张及肠间隙积液等超声表现确定感兴趣区，然后切换高频探头，对可疑包块做纵、横、斜等各种不同切面进行多次扫查，观察并仔细测量肿物长度，套鞘到内筒的厚度，估计肠壁水肿程度，查找有无肿大淋巴结，肿块近端肠管有无扩张积液征象、肠管蠕动情况，腹腔及肠系膜间隙有无积液，测量肠套叠鞘部和套入部大小，所有病例均进行手术和/或X线下空气灌肠治疗，并通过超声的高低频探头对肠套叠的诊断和X线下空气灌肠进行比较，对超声的高低频探头对肠套叠的诊断准确性评价。
2 结果
112例超声诊断肠套叠的患儿全部经临床复位及手术证实，诊断率100％，超声表现：肠套叠部位的横切面呈“同心圆”征或“靶环”征，图像显示为多层同心圆，外圆轮廓光滑完整，呈高回声，其内侧为较厚而均匀的环形低回声，再内侧为不甚规整偏高回声和弱回声，中心区呈强回声或强弱相间混合回声，称“同心圆征”，斜切面假肾征，纵切扫查图像显示为对称的多层平行结构，呈高低相间回声，称“套筒征”。其他声像特征：①套人部和套鞘内积液44例。②套叠内部伴有肿大淋巴结67例。③伴小肠梗阻者71例。④游离腹腔积液72例。彩色血流信号探查，100例探及套人部星点状血流信号。
3 讨论
肠套叠是肠管的一部分及其邻近的肠系膜进入邻近的肠腔内的一种肠梗阻，以右腹好发，常伴有肠系膜淋巴结肿大，是婴幼儿期最常见的急腹症之一［3］。婴幼儿肠套叠的病因：饮食改变和辅食刺激婴幼儿期为肠蠕动节律处于较大变化时期，易发生肠蠕动紊乱，且引起肠套叠的外界因素较多，如增添辅食、食物性质、自然环境、周围气温的改变，肠管本身疾病如肠炎等，诱发肠蠕动功能紊乱而引起肠套叠。局部解剖因素婴幼儿回盲部较离动，回盲瓣呈唇样凸入盲肠，当回肠蠕动发生异常时，即可牵拉肠壁形成套叠。病毒感染或其他原因引起回盲部集合淋巴腺肿大小儿腺病毒或轮状病毒感染后，可引起回肠末端集合淋巴结增生，局部肠壁增厚，甚至形成肿物向肠腔突起形成套叠起点，加之肠道受病毒感染其他原因刺激，蠕动增强，导致发病。免疫反应不平衡因素原发性肠套叠多发生于1岁以内，恰为机体免疫功能不完善期，肠壁局部免疫功能易破坏，蠕动紊乱而诱发肠套叠。最常见肠套叠为回盲型和回肠结肠型，约95％的小儿肠套叠属原发性，5％的小儿肠套叠属继发性。肠套叠起病急，进展快，因此及时正确的诊断、为临床选择合适的治疗方法提供依据尤为重要。
婴幼儿肠套叠的主要临床表现是阵发性腹痛或哭闹、呕吐、血便和可触及的腹部包块，原发性急性肠套叠多见于肥胖健壮的2岁以内的婴幼儿，4～10个月小儿最多见，多突然发病，典型表现如下。腹痛小儿不会述说腹痛，多表现为突然发作阵发性哭闹、屈腿、面色苍白，拒食，每次发作数分钟，多反复发作。患儿精神渐差，腹痛表现反而减轻，嗜睡为主，随后即进入休克状态，而哭闹、腹痛等症状反而不明显，可称为无痛型肠套叠。血便发病初期，可有1~2次正常大便，约85％病例在发病8~12 h后即出现果酱样大便，偶尔也有患儿开始即以大量鲜血便及休克为主而就诊的，属无痛型表现。一部分婴儿就诊时无便血，在肛门指检时，手套上染有血迹，能自行排血便者占30％，直肠指检带出血便者占60％。腹部肿物肠套叠肿物的部位依套入的程度而异，一般多在升结肠、横结肠或降结肠位置。在病程早期，腹柔软、不胀，于右上腹肋缘下或脐上多可触及肿物，呈腊肠样光滑实性、有弹性、略可活动。以后随套叠的进展，肿物可沿升结肠移至右腹部。多数病儿由于回肠末端及盲肠套入结肠内，右下腹比较松软而有空虚感。同时具有上述临床表现，要幼儿肠套叠有典型症状者一般诊断不难。凡健康要幼儿突然发生阵发性腹痛或阵发性哭闹、呕吐：便血和腹部扪及腊肠样肿块时即可确诊。肠套叠早期在未排出血便前应做直肠指检。非典型病例往往缺乏典型临床表现：有的仅仅表现为腹痛，而无血便；有的小儿仅仅表现为食欲降低、偶有呕吐，无腹痛、血便，腹软、无腹部肿物，直肠指检无血便。非典型病例往往会出现漏诊、误诊。非典型病例则须与细菌性痢疾、过敏性紫癜(腹型过敏性紫癜肠痉挛及血肿也可诱发肠套叠，腹痛多表现为阵发性脐周绞痛，位置不固定，可波及腹部任何部位。但临床婴幼儿肠套叠症状不典型，往往只具有上述典型症状的一种或两种，临床极易漏诊和误诊。腹部超声波对肠套叠诊断的准确率文献报道高达100％，并且可以对肠套叠的可能发病原因，肠管的生机及空气灌肠整复的可能性作出判断和预测。婴幼儿肠套叠在超声纵切面上一般分为3层，外层为肠套叠鞘部或外简，套人部为中筒和内筒，中筒通过套叠颈部与腹膜腔相通，内有肠系膜和淋巴结卷入。
超声检查是肠套叠最方便且无创伤、非常有价值的辅助检查，目前国内普遍认同诊断符合率达到80％~90％。根据小儿典型的临床表现及肠套叠在超声图像上的典型特征，即可诊断肠套叠。肠套叠的结构一般由三层肠壁所组成，最外层为鞘部，鞘部肠管表面的浆膜层为线状高回声；鞘部肠壁因黏膜水肿增厚渗出，显示为较厚环状低回声带；内两层为套人部，中心部可见高低回声相间的混合回声或弥漫性较高回声，其边缘轮廓多不规则，主要是套入部的肠管形成反折与最内壁组成重叠所致，在中心部有时可见肠腔内容物和气体回声。超声检查可通过测量“套筒征”的长度观察套入的深度，通过测量鞘部肠管壁的厚度，鞘部肠管积液及探查鞘部套人肠壁彩色血流信号而了解肠管壁水肿程度和坏死情况，为临床医师选择治疗方法提供客观依据。当“套筒征”长度>7 cm，鞘部肠管壁厚度>7 mm，空气灌肠复位成功的可能性很小。因而在探及“同心圆征”、“套筒征”特征性声像图的同时，测量“套筒征”的长度，鞘部肠管壁的厚度，可预测空气灌肠复位成功的可能性［4］。鞘部肠管积液、腹腔积液、肠管扩张，仍是小儿急性肠套叠选择治疗方案的主要间接征象，是肠坏死、肠梗阻必须探查的内容。彩色血流灵敏度比较好的仪器，对鞘部套入肠管彩色血流信号的探查是有一定临床意义的，肠套叠团块长度>7 cm，横径>4.5 cm，而且合并腹腔积液时应行手术治疗［5］。当然，套入部肠管组织厚度、“同心圆征”横径部与肠套叠的程度有非常直接的关系。超声检查方便快捷，结果准确可靠，无痛苦，患儿易于接受，图像典型， 能够实时多切面连续检查，同时B超也可以作为肠套叠复位、随诊观察的最好指标。典型的超声声像图特点为：① 横切面呈“同心圆征”，外圆呈均匀的低回声，为远端肠壁回声，中间和内部2个环状管壁稍增厚，是被套入近端肠管水肿、坏死发生后表现出的增宽的低回声水肿带。②纵切面呈“套筒征”。③ 肠壁增厚，呈低回声，之后进行X线透视下空气灌肠复位治疗，治疗后进行超声复查及随访。
肠套叠应与腹型过敏性紫癜、排空的胃窦部、肠道肿瘤等相鉴别。腹部超声检查出“同心圆”或“假肾征”，并不是肠套叠的特异性所见，在中上腹部进行超声纵扫时，胃腔也可呈现“同心圆征”。它与肠套叠的“同心圆征”在静止超声图像上难以区别，其形态多不规则，肠壁薄厚不一，中心部呈现较强或强的活动气体反射，如有体位变动，此气体反射变化更明显。但做连续动态观察，胃腔同心圆在数秒钟后随着胃蠕动波不断出现，同心圆也不断变化，而肠套叠中心部靶环样强回区多较稳定，直径相对较大，鞘部形成的外圆轮廓多较光滑完整，肠套叠在复位前同心圆不会消失。
综上所述，掌握肠套叠的特征性超声表现，全面而仔细检查，特别是应用高频探头探测，对于小儿肠套叠的诊断具有较大的临床实用价值。超声检查具有无创伤、准确、简便等优点，是诊断小儿肠套叠快速有效的方法，值得推广应用。然而超声检查也具有局限性，不能提示具体哪一部分肠管发生套叠，有关定位诊断有待进一步研究。
参 考 文 献
［1］ 刘春，施愉，麦艳红.彩色多普勒超声诊断肠套叠的临床意义.实用医技杂志，2007，14(12)：15441545.
［2］ 章希圣.小儿肠套叠的研究进展.现代实用医学，2002，14(9)：459461.
［3］ 吴在德.外科学.北京：人民卫生出版社，2000：524.
［4］ 刘春，施愉，麦艳红，等.彩色多普勒超声诊继肠套叠的临床意义.实用医技杂志，2007，6(12)：15441545.
［5］ 轩爱军，杨国强.小儿肠套叠超声诊断.中国超声诊断杂志，2003，4(8)：603604.