下面是小编为大家整理的居民自建房安全专项整治排查信息采集表（全文完整）,供大家参考。
附件 2 居民自建房安全专项整治排查信息采集表
第一部分：基本情况 □产权人 □使用人 姓名
身份证号
房屋内常住 (流动)人 口数
人 地址
市
区
镇(街道、园)
村（社区）
组路（街、巷）
号栋 所在区域 □城市、镇区、集镇规划区范围内 □城乡结合部
□城中村□拆迁安置区
□学校周边 □医院周边
□工业园区□建制镇
□集镇 □商贸市场周边
□其他(可多选）
□城市、镇区、集镇规划区范围外 □农村居民点
□安置区
□学校周边
□医院周边 □其他(可多选）
土地性质 □图有土地 □居住用地
□商住用地
□商业用地
□国有非建设用地 □国有农场、林场、种场、渔场等用地
□其他 □集体土地 □宅基地
□集体建设用地
□集体非建设用地
□其他 房屋用途 □自住 □自住+经营 □经营 经营业态种类包含(可多选) □餐饮饭店
□民宿宾馆
□批发零售
□休闲娱乐 □教育设施
□医疗卫生
□养老服务
□生产加工 □仓储物流
□出租居住
□商务办公
□农贸市场 □宗教场所
□其他(请填写具体用途) □闲置房、空心房 第二部分：建设合法合规性 是否取得 行政许可 手续 □否 已取得 的行政 许可手 续(可 多选) 国有 土地 □国有土地使用权证
□建设用地规划许可证□建设工程规划许可证 □施工许可证□房屋竣工验收手续 □不动产登记证号(不动产登记号）
集体 土地 城市、镇区、集镇规划区范留内 □集体建设用地使用权证□建设用地规划许可证 □建设工程规划许可证□施工许可证□房屋竣工验收手续 □不动产签记证(不动产登记号) 城市、镇区、集镇规划区范函外 □宅基地批准书□乡村建设规划许可证 □房屋竣工验收手续□不动产登记证（不动产登记号）
违法占地 和建设 情况 囗是□否 □违法占地
□违法建设
□速规改扩建
□违规改变用途 第三部分：结构安全性 房屋基本 信息 建筑 层数 现状：
层 建筑 面积 现状：
平方米 建成 时间
年 审批：
层 审批：
平方米 设计方式 □有专业设计(或采用标准化图集)
□无专业设计(未采用标准图集) 建造方式 □产权人自行请人员建造
□乡村建设工匠承包建造
□有资质的施工队伍承包建造 □其他
基础形式 □条形基础
□独立基础
□桩基础
□筏板基础
结构类型 □砌体结构 承重墙体材料 □红砖
□水泥砌块
□青砖
□其他
(可多选) 楼板类型 □木楼板 □预制板
□现浇板
□轻钢楼板
□其他
(可多选) 屋盖类型 □木屋盖
□现浇板屋盖
□预制板屋盖 □轻钢屋盖
□其他
抗震构造 □基础地圈梁
□构造柱
□圈梁(可多选) □底部框架-上部砌体结构
□钢筋混凝土结构
□钢结构
□木(竹)结构
□土木/石木构
□窑润
□混杂结构
□其他
扩、建 情况 是否进行过 改、扩建 否 □是 改、扩建次数
次 最后一次 改造时间
年 改、扩建内容 □楼顶加层
□周边扩建(建筑外扩)
□楼内建夹层 □室内加隔墙 □楼体抬高
□扩大门窗 □搭棚 □加建地下室 □减柱减隔墙□其他
(可多选) 是否装修 □否
□是 装修是否改变主体结构，□是
口否 是否有专业设计方案，□是
□否 地质灾害 隐患情况 受否存在地 质灾害隐患 初判 □否 □是 隐患类型：(可多选) □切坡建房
□滑坡崩塌
□泥石流
□地下采空区
□洪涝 □地面沉降
□液化地基
□其他 房屋安全 情况 变形损伤 □有 □无 变形损伤部位：(可多选)□地基
□基础 □墙
□柱
□梁
□楼板
□屋盖
□其他 安全初判 □基本安全
□不安全
□需进一步安全鉴定 是否安全 鉴定 □是 □否 鉴定单位名称
统一社会信用代码
鉴定 时间 年
月
日 鉴定结论 □A级 □B级 □C级 □D级 (□安全□不安全) 第四部分：消防安全性 是否存在 消防安全 隐患 □否 □是 (可多选) □采用易燃可燃夹芯彩钢板或易燃材料搭建、装修
□场所防火分隔不到位 □疏散通道、安全出口数量不足或严重堵塞，外窗设置影响灭水救援、疏散逃 生的障碍物
□违规设置易燃易爆危险品场所或违规存放、使用易燃易爆危险品 □电动车违规停放、充电
□其他不安全用火、用电、用气情形
□消防设施器材、消防安全标志设置、配置不符合标准或未保持完好有效
□连片区域无消防车通道或消防车通道被占用、堵塞
□无室外消防给水设施 □其他(具体情形) 第五部分：经营安全性(如在房屋用途中勾选自住的，则不需填写该部分内容）
经营 安全性 是否取得市场主体登记 □否
□是，工商登记(统一社会信用代码：
）
昆否取得经营许可卷记 □否
□是，经营许可证(经营许可行业：
）
是否超范圈 经营 □是
□否 场所安全 是否出具房屋安全鉴定报告：□是
□否 鉴定单位名称：
统一社会倍用代码：
是否出具消防验收或各案抽查宇续：□是
□否 第六部分：排霞意见 □保留□整改□停止使用 □封闭现场
□拆除
□其他
填报人(至少2人签字)：
产权人(使用人)签字：
技术专家签字：
村(社区)主要负责人签字：
调查时间：
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