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病历简介
患者，女，19岁。高考落榜，情绪低落。2天前晚饭时与父母争吵，怒气未消，急进晚餐后上床欲睡，突然发生呃逆。开始并未注意，连续4小时不见缓解，用热饮后呃逆继续，当晚不能安睡，坐卧不宁。次日晨，呃逆继续。家人协助采用信封纸袋捂口鼻，略有减轻，但未停止。至今发病近72小时，情绪焦躁，呃逆不断，到社区卫生服务中心求治。
体格检查 体温36.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压112/78 mm Hg。烦躁不安，表情痛苦，少言寡语，呃逆不断，声音响亮。全身淋巴结未见肿大。心、肺检查未见异常，腹部凹陷，腹壁柔软，无压痛。肝脾未触及。四肢活动正常，双下肢未见浮肿。
辅助检查 胸部透视未见异常。
实验室检查 红细胞4.0×1012/L，血红蛋白110 g/L，白细胞4.5×109/L，血小板220×109/L。
分析
认证——本病例主证为顽固性呃逆。
辨证——呃逆是指不自主的膈肌痉挛，伴有呼吸肌收缩和声带突然关闭，同时发出短促的特别声音。正常情况下，呃逆持续时间不长，多可自然消除。如果呃逆持续数小时乃至数天不缓解(>72小时)，则成为顽固性呃逆。
呃逆是一种神经反射动作，其反射中枢位于脊髓C3～5颈段，受延髓呼吸中枢控制。支配膈肌的感觉神经纤维受到刺激上传到反射中枢，再由膈神经的运动纤维传出，使膈肌痉挛产生呃逆。可见，上述的反射通道中任何部位发生异常刺激，都会引起呃逆。所以，临床表现出引发顽固性呃逆的病因较多，需要依据临床征象全面分析，寻找原因。
本病人出现的顽固性呃逆，是什么原因所致？下面将进行病因辨证。
病因分类
顽固性呃逆的病因鉴别
引发顽固性呃逆的颅内因素
脑血管疾病 重症脑血栓形成、脑出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血等。
颅内占位性病变 脑肿瘤、脑脓肿、脑积水、硬膜外或硬膜下血肿。
脑外伤 脑挫裂伤、脑外伤性出血、颅底骨折导致的开放性颅脑损伤等。
脑炎症性疾病 脑膜炎、脑膜脑炎等。
引发呃逆的颅外因素
颈部疾病 颈部淋巴结肿大、严重的甲状腺肿大等。
胸部疾病 纵膈肿瘤、纵膈淋巴结肿大、纵膈炎症、纵膈手术后、胸骨后甲状腺肿、主动脉瘤、食管肿瘤、食管扩张、急性心包炎、心肌病、心肌梗死、肺炎、胸膜疾病等。
腹部疾病 膈下脓肿、膈下肿瘤、胃扩张、腹腔内出血、肠梗阻、肝脏疾病、胆囊胆道疾病、腹部手术后腹胀、弥漫性腹膜炎、胃肠胀气、急性出血性化脓性梗阻性胰腺炎等。
全身性疾病 尿毒症(晚期)、痛风伴肾衰、肝性脑病、低钠血症、严重脱水、代谢性酸中毒、破伤风、狂犬病、酒精中毒、铅中毒、巴比妥药物中毒、脓毒血症等。
引发呃逆的精神因素 癔症、神经过敏、神经症。
引发呃逆的其他因素
进食环境因素 冷空气吸入、进食过快、进食过饱、干食吞咽过度等。
医源性因素 术中麻醉过度，手术刺激了膈神经或膈肌，手术后留置胃管时间过长、刺激过度等。
首诊思路
首先要确认是不是呃逆？是不是顽固性呃逆？ 呃逆是一种不自主的动作，主观意识无法控制。它与嗳气不同，嗳气是因胃内气体过多，致使过多的气体自主或不自主的由胃或食管涌出的现象。二者切不可混淆。
顽固性呃逆是指呃逆发生频繁，症状顽固，持续时间较长(接近或<72小时)，一般治疗无效者。本患者可以确定为顽固性呃逆。
要初步分析本患者顽固性呃逆的特点 ①19岁，年青女性。②争吵，怒气未消，急进晚餐后发生呃逆。③具有高考落榜巨大应激实践。④体格检查未见明显疾病征象。⑤无外伤及手术病史。
要初步判定本患者发生顽固性呃逆的原发病因 ①可以基本排除颅内疾病与颅外疾病所致。②可排除医源性因素引发的呃逆。③考虑可能性较大的是癔症＋进食过快。
如果将上述的首诊思维路径归纳整理，本病例诊断可用如下路径图表示。
紧急应对
呃逆的处理 对顽固性呃逆的处理，首先应找出并纠正引发顽固性呃逆的病因。多数顽固性呃逆的病因得到纠正之后，呃逆会自然消失。但是，多数引发顽固性呃逆的原发病难以在较短的时间内得到完全的治愈或纠正，所以，面对呃逆采用某些对症性的处理，是完全需要的。
非药物处理方法 ①机械方法：屏气法、按压眶上神经法、按压双眼球法、压迫耳屏法、指压膈神经法、棉签刺激上颚法、牵舌法、二氧化碳吸入法等。②分散注意力法。③针刺法和穴位注射法。④胃肠减压法。
药物处理方法 ①促进胃动力药物：多潘立酮、莫沙必利等(适用于消化道胀气引起者)。②抑酸剂和胃肠黏膜保护剂：西咪替丁、法莫替丁、奥美拉唑、兰索拉唑、硫糖铝、铝碳酸镁等(适用于上消化道炎症或溃疡引起者)。③哌酮甲酯、利多卡因、苯妥英钠、氯丙嗪等(适用于中枢性呃逆)。④氟桂利嗪、硝苯吡啶加可待因、苯海索(多用于混合型呃逆)。
癔症的处理 癔症的症状是功能性的，心理治疗占有重要地位。
暗示治疗 诱导疗法是经改良后的一种暗示治疗。可采用乙醚0.5 ml静脉注射，同时配合强有力的语言暗示。
催眠治疗 在催眠状态下，可使受压抑的情绪得到释放，从而实现消除症状的目的，适合情绪受到压抑的患者。
行为治疗 多采用系统脱敏法循序渐进，逐步强化地对患者进行训练。
物理治疗 针灸或电兴奋治疗“转换性躯体障碍”，效果良好。本患者适合采取此法治疗。