【摘要】本文总结1 例前列腺恶性蝾螈瘤行前列腺根治+膀胱全切+双侧输尿管 皮外造口+乙状结肠造瘘术护理经验。主要护理措施为术前心理护理，完善术前准备，术后严密病情观察，生命体征监护，饮食护理，引流管及造口护理，预防并发症发生，加强基础护理，心理安慰和出院健康指导等。本例患者行手术治疗后，术后第二日胃肠蠕动恢复，术后第七日办理出院。由于该病恶性程度高，该患者于术后1月余死亡。
【关键词】前列腺；恶性蝾螈瘤；双侧输尿管皮外造口；乙状结肠造瘘；护理
【key words 】Prostate；M alignant Triton Tumor；Bilateral Ureteral Ostomy of Skin；Sigmoid Colostomy；Nursing Care
【中图分类号】R816.4, 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0274-01
恶性蝾螈瘤(m alignant triton tumor，MTT)又称恶性周围性神经鞘瘤伴横纹肌肉瘤，是一种高度恶性、易复发及转移、预后极差的神经源性肿瘤； 好发部位: 四肢、躯干多见, 其次为腹膜后和口腔颌面部, 偶尔见于乳房、肺、前列腺等部位［ 1］ 。我科于2013年12月20日收治前列腺恶性蝾螈瘤一例，现将其在住院期间护理措施总结如下：
1、病历摘要
男性患者，29岁。患者于2月（2013年10月12日）余前无明显诱因出现排尿困难，尿线变细，伴有血精2次，无血尿、尿急、尿频及尿痛症状，就诊于当地医院，行彩超示前列腺大小约5.0*4.1*5.0cm，提示前列腺肥大（考虑前列腺炎），给予口服前列舒通及坦索罗辛药物治疗，效果可，坚持服药1月后自行停药。半月前（2013年12月2日）无明显诱因再次出现排尿困难，尿线变细，伴有血精1次，无血尿、尿急、尿频及尿痛症状，再次就诊于当地医院，行彩超示前列腺大小约6.0*7.0*7.5cm，实质回声不均匀，内可见多个无回声暗区，其中较大者大小约2.0*1.4cm,提示前列腺肥大、前列腺回声异常。建议就诊于上级医院，遂于2013年12月20日以前列腺占位入住我科。入院后查血PSA 2.4ug/L，前列腺核磁示前列腺占位累及精囊腺、直肠伴盆腔内结节影。前列腺穿刺活检示结合免疫组生化结果，符合间叶组织来源的恶性肿瘤。SPECT检查示全身骨骼显像未见明确异常。于2014年1月8日在全麻下行前列腺肿瘤根治+膀胱全切+双侧输尿管皮外造口+乙状结肠造瘘术。术后病理回报符合伴有横纹肌肉瘤的恶性周围神经鞘膜瘤(恶性蝾螈瘤）。患者术后恢复良好，术后7日办理出院。术后25天（2014年2月2日）患者因急性肠梗阻再次就诊于我院，普外科给予保守治疗后，梗阻无改善，于2014年2月12日行剖腹探查+小肠造瘘术，术后病理示恶性蝾螈瘤。术后恢复可，于术后19天（2014年2月21日）办理出院。术后定期随访，1月后死亡。
2、护理
2.1 术前护理（1）术前评估患者的健康史、身体状况、心理社会状况与患者及家属交流沟通，说明该病的病情、治疗和预后，介绍麻醉方式及手术过程，取得家属的理解与支持，让家属有充分的思想准备，正确认识疾病，树立信心并共同配合治疗及护理。术前访视患者，消除患者紧张恐惧的心理，积极配合治疗。（2）腹部造口前期位置的选定是防止造口并发症的重要环节，便于造口者术后护理，提高造口者的生活质量，标准造口位置［2］( 美国克利夫兰医学中心) : ①患者能看清楚和便于自我护理是比较合适的造口位置; ②要利于患者佩戴造口器材，造口位置应避开瘢痕，皮肤凹陷，皱褶，浸润区，腰带处及骨骼隆突处; ③患者应该在平卧位、站位、坐位、弯腰等姿势下都能看清楚造口部位。（3）肠道准备: 术前三天进食少渣半流质饮食，口服甲硝唑片，诺氟沙星胶囊，术前1-2日起进无渣流质饮食，术前晚8点以后禁食水，灌肠，清洁肠道。
2.2 术中护理（1）调节适宜的环境温度，保持室温22℃-24℃。患者术晨插胃管不适，用干毛巾擦拭患者额头，使其舒适。进入手术室后陌生的环境，使其害怕，要尽量减少患者皮肤暴露，增加患者安全感。（2）手术开始前半小时使用抗生素，静脉给药以预防感染。密切观察患者有无输液反应，静脉有无渗血渗液。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理 给予全身麻醉术后常规护理，患者取平卧位6h，禁饮食，给予鼻导管吸氧2L/min。持续心电监护，重症监护，记录出入量，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅。
2.3.2 引流管的护理
（1） 胃管的护理由于膀胱全切除+输尿管造口术为经腹腔手术，患者术后极易发生腹胀，因此需在患者术前留置胃管，术后给予患者持续胃肠减压。留置胃管期间，给予患者口腔护理2次/日，观察并记录胃液引流量、颜色和性质，每班记录置管长度，防止胃管脱出；胃管应在患者肠蠕动恢复、肛门排气后拔除。该患者于术后2ｄ拔除胃管。
（2）双侧盆腔引流管的护理膀胱全切除+输尿管造口术后，盆腔内存在较大的空腔，局部可有积液，于盆底放置引流管，可及时引流积液，减少盆腔感染。术后注意引流管妥善固定，定时由上至下挤捏引流管以保持引流通畅，观察引流液的颜色和性状及量，引流袋应低于引流管的出口，防止逆流引起逆行感染。盆腔引流管于术后3-5天向外拔出2cm左右，观察引流管的颜色和性状及量，于术后7d拔除，无感染等并发症发生［ 4］。
2.3.3标准化的造口护理: ①准备好用物，患者信息核对无误。②要评估患者，嘱患者30分钟内不可以饮水。③协助患者取舒适的体位，必要时给予屏风遮挡。清洗周围皮肤，并观察造口周围血运是否良好，造口皮肤有无红肿、破溃，造口处水肿是正常现象，一般6-8周逐渐消退,造口理想高度应高出皮1-2cm。④造口分为圆形、椭圆形或者不规则形，使用造口尺测量造口大小，选择适合的造口底盘。将底盘稍剪大点, 和黏膜之间稍空一些约为1-2mm, 避免底盘紧压黏膜, 加重黏膜缺血, 同时也便于换药。在造口周围皮肤均匀涂上皮肤保护剂，面积要同造口底盘大小，再涂上造口粉，最后在底盘皮肤面涂上防漏膏，将底盘对准造口，自上而下粘贴底盘，自中心向外环状按压底盘，使底盘与皮肤结合牢固。 ⑤将造口袋的底部与底盘扣紧 ，向上轻拉造口袋，压向腹部，沿着造口袋连接环在其左、右两点向腹部轻压，当听到“咔嗒”声，说明袋子和底盘扣好。⑥粘贴好造口袋后嘱患者要用手轻压底盘，待底盘固定好后松开。
（1）双侧输尿管皮肤造口管的护理：①术后密切观察输尿管皮肤造口乳头的血运情况，正常的造口外观为粉红色、湿润, 如同我们的口腔黏膜, 突出皮肤1 ～ 2 cm , 皮肤和黏膜连接处缝合紧密，如果是灰暗并且发绀，应立即通知医生处理。观察颜色及有无回缩、水肿、尿外渗等现象。②术后可接泌尿造口袋，造口袋要求每3天更换一次，造口底盘要求每周更换一次。第1次更换造口袋及底盘护士给予示范，指导患者及家属学习，更换造口袋时注意固定好皮外造口管，防止脱出，换袋时间以早晨未进食前或进食饮水后2小时为宜，以减少换袋过程中尿液排出影响造口底盘及造口袋的固定；第2次更换造口袋及底盘要求家属参与，护士指导； 第3次更换造口袋及底盘患者参与，护士评估患者及家属更换造口袋技巧的掌握情况，直到实现自我护理造口［ 5］。该患者由于造口较多，使用输尿管皮外造口管接无菌抗返流引流袋，造口管要求每月更换一次，无菌引流袋要求每周更换一次，如有渗漏应随时更换。
（2）留置乙状结肠造瘘口的护理：手术后要保持敷料干燥严格造口管理 。术后第2-3天待肠蠕动恢复可以开放造口, 如有粪便溢出, 用纸巾轻轻擦净后需要用生理盐水棉球或纱布擦净造口及周围皮肤。每天按时消毒造口及周围皮肤后, 再用生理盐水棉球擦净消毒液, 涂上湿润烧伤膏, 烤灯照射15 min 后, 用无菌纱布覆盖造口, 早晚各1 次［ 6］。如发现患者床铺有污染要及时更换。造口袋要求每3天更换一次，造口底盘要求每周更换一次，如有渗漏应随时更换。
2.3.4预防并发症①出血前列腺根治+膀胱全切+双侧输尿管皮外造口+乙状结肠造瘘术创伤大，手术后极易发生出血。应密切观察病人生命体征，严密观察伤口出血情况，若病人出现血压下降、脉搏加快、引流管内引出鲜血，应及时报告医师处理。②感染治疗护理时应严格执行无菌操作原则，遵医嘱使用抗生素，严密监测患者体温变化。③尿瘘主要表现为盆腔引流管引流出尿液、切口部位引流出尿液，病人体温升高、腹痛、白细胞升高等感染迹象。主要的护理措施有：嘱患者取半卧位，合理使用抗生素，保持各引流管通畅。④造口周围皮炎刘海波［7］指出，肠造口周围皮炎是肠造口术后最常见的并发症，不仅引起患者疼痛、周围皮肤感染，还会使患者心理压力增加，日常生活受到影响；肠造口周围皮肤溃疡也会导致造口器具渗漏，影响患者个人自信心，容易导致社会孤立。因此，为预防造口周围皮炎，要成功地收集肠造口处排出的粪便。
2.3.5饮食指导术后早期患者禁食，在遵医嘱维持肠外营养的基础上，加强口腔护理，并注意观察患者有无腹胀、腹痛。待患者胃肠功能恢复即肛门排气后方可进食。进食应从米汤或温开水开始，若患者无腹部不适，改为流质饮食，少量多餐，循序渐进；若患者仍无腹部不适，改为全流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食，最后到普食。
2.4 出院指导①由于手术改变的患者正常的排便排尿途径，需要终生佩戴造口袋，破坏患者原有的生活方式，所以要做好心理护理及指导，使其尽快像正常人愉快的生活。②指导患者注意休息，生活规律，多吃新鲜水果和蔬菜，补充维生素C 以提高小便酸性，减少感染几率，应尽量多吃高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，增强机体抵抗力。防止腹泻，如发生腹泻，服用止泻剂，必要是给予静脉输液。③根据自身体力适当运动，增强体质，避免劳累、受凉、感染、剧烈运动、情绪激动，避免经常提举重物引起切口疝，做好造口自我护理。④洗澡时底盘与皮肤之间涂上一层防水胶，可取下造口袋，如用造口袋覆盖造口洗澡后应更换新的造口袋。⑤指导患者因该病复发率较高，应严密复诊。
3、小结
前列腺恶性蝾螈瘤行前列腺肿瘤根治+膀胱全切+双侧输尿管皮外造口+乙状结肠造瘘术，手术创面大，且造口改变生理状态，对生活质量产生重大影响。术前做好心理护理，完善术前准备，术后严密观察生命体征变化、切口有无渗血及渗液，做好引流管及造口的护理，预防并发症发生，是手术成功和患者康复的重要因素。护理人员也应不断积累临床经验，提高造口护理技能，指导患者及家属学会自我护理，以提高生活质量。
参考文献
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［2］江霞,田爱琴. 回肠膀胱术后人工尿袋的护理［J］.中国中医药现代远程教育, 2012, ( 6) : 36.
［3］周素芬. 11 例膀胱癌患者回肠膀胱护理体会［J］.医学理论与实践, 2012, ( 6) : 43.
［4］刘越,刘畅.膀胱全切除并移植肾输尿管皮肤造口术二例的护理.解放军护理杂志2014年2月31（4）:43.
［5］易菲，张茵，张红英.膀胱全切并输尿管皮肤造口术患者的围手术期护理［J］ .中国老年保健医学,201304.062:111.
［6］李桃兰, 陈党柱.直肠癌病人术后肠造口的护理.CHINESE GENERAL N URSING , March , 2010 Vo l.8 No.3C:806.
［7］刘海波 ,朱卉 ,胡芳 . 循证护理在肠造口周围皮炎预防及治疗中的应用［J］ .中华护理杂志 ,2010 ,45（10）:886－889 .