【摘要】目的评价经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）联合羟基喜树碱或吡柔比星膀胱内灌注治疗浅表性膀胱癌的疗效。方法36例浅表性膀胱癌患者行TURBt术，其中22例术后1周开始行吡柔比星膀胱灌注，另外14例行羟基喜树碱膀胱灌注化疗，定期复查Ｂ超和膀胱镜，随访3年观察肿瘤的复发率。结果吡柔比星化疗１例失访，其余21例患者术后3年、5年的肿瘤复发率分别为19.05%、28.57%；14例行羟基喜树碱灌注后3年、5年时的肿瘤复发率分别为21.43%、42.85%。结论吡柔比星与羟基喜树碱对浅表性膀胱癌的疗效确切，无明显差异性，均可有效降低膀胱癌的近期复发率。
【关键词】膀胱癌；吡柔比星；羟基喜树碱
Comparison the short-term efficacy of THP and Hydroxycamptothecin on patients with superficial bladder cancer after transurethral resection LI Si-yuan.The People’s Hospital of Huining County,Huining 730700,China
【Abstract】ObjectiveTo evaluate the efficacy of transurethral resection of bladder tumor (TURBT) combined with pirarubicin (THP) or hydroxycamptothecin intravesical administration to prevent recurrence of superficial bladder cancer.Methods36 patients with superficial bladder cancer undergo TURBT, of which 22 cases with THP intravesical administration after 1 week of, another 14 cases with Hydroxycamptothecin chemotherapy. Follow-up 5-year by periodically gave cystoscopy examination or B-mode ultrasound to evaluation the tumor recurrence rate. Results1 patient with THP treatment was Loss of follow up, the recurrence rate for 3, 5 years are 19.05%, 28.57%,in pirarubicin treated group,and 21.43%,42.85% respectively in Hydroxycamptothecin treated group. ConclusionTHP and HCPT can prevent relapse of superficial bladder cancer effectively, have no significant difference, can decrease the recurrence rate of superficial bladder cancer.
【Key words】Bbladder cancer；Pirarubicin；Hydroxycamptothecine
膀胱癌在我国泌尿系统肿瘤中的发病率最高，膀胱癌首诊时70%～75%是表浅膀胱癌(SBC)，20%～25%是浸润性癌，5%的病例已有淋巴或血行转移。SBC首选经尿道膀胱肿瘤电切术( TURBT) 治疗，5年生存率可达70%，但有40%～80%的病例在TURBT术后12个月内复发，5%～30%的复发肿瘤发展成为浸润性癌［1］。膀胱内灌注化疗药物是预防浅表性膀胱癌术后复发的主要措施。吡柔比星(pirarubicin，THP)或羟基喜树碱膀胱内灌注预防膀胱癌术后复发的近期疗效确切，但关于其疗效对比报道不多。本文总结26例表浅膀胱癌的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2005年5月~2010年12月在笔者所在医院住院治疗的患者，应用经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）治疗浅表性膀胱癌26例，其中男17例，女9例，年龄50~75岁，平均65岁，肿瘤单发20例，多发6例，肿瘤直径0.4~2.6 cm。术前均行膀胱镜检查，静脉肾盂造影排除有无上尿路肿瘤。膀胱镜下组织活检确诊。病检结果移行上皮细胞癌25例，乳头状癌1例；病理分级Ⅰ期20例，Ⅱ期6例；肿瘤分布于右侧壁12例，左侧壁6 例，后壁1例，前壁2例，颈部2例，三角区3例。
1.2方法采用德国Wolf电切镜， F24 内镜鞘，F26 外镜鞘。在腰硬联合麻醉下，患者取膀胱截石位，肿瘤位于侧壁着同时行同侧闭孔神经麻醉。以免闭孔神经反射致膀胱穿孔。插入F26 连续冲洗式膀胱电切镜，在电视监视系统配合下经尿道插入电切镜直视进镜，观察膀胱肿瘤大小、位置以及两侧输尿管开口的位置。用5%葡萄糖作为灌洗液，膀胱内灌注量控制在100~150 ml。对带蒂小肿瘤可直接切割基底部，深度切至浅肌层，边缘切至距瘤体1~1.5 cm正常黏膜组织，对较大的肿瘤可从边缘切起。电切结束后，留置F20三腔气囊尿管，持续膀胱冲洗1 d，术后5~7 d拔除尿管。吡柔比星化疗组：每次40 mg，每周1次共8次，以后每两周1次，共8次，以后每月1次持续到术后2年。羟基喜树碱组：术后1 周以羟基喜树碱40 mg+生理盐水40 ml行膀胱灌注化疗后拔除导尿管。化疗方案为：每周1次，共8 次，以后每月1 次，共10 次。每次灌注时间1～2 h，患者取仰卧位，右侧卧位、俯卧位、左侧卧位、直立坐位等，每5~10 min更换体位。所有患者术后第1年内每3个月起复查尿常规及肝肾功能B超，发现肿瘤复发时及时行膀胱镜下活检。第2年每6个月1次，2年后每年1次。
2结果
26例膀胱肿瘤均一次切除，手术时间20~60 min，平均30 min。术后常规膀胱冲洗1 d，留置尿管5~7 d。拔除尿管后，观察1~2 d若无血尿即可出院。并发闭孔神经反射4例，无膀胱穿孔及严重大出血、电切综合征发生。随访1例失访。21例吡柔比星化疗患者术后3年、5年时的肿瘤复发率分别为27.3%，45.5%；14例行羟基喜树碱灌注后3年、5年时的肿瘤复发率分别为： 26.7%，46.7%。复发患者再次行TURBT联合膀胱灌注化疗治疗，其中1例2年后发生多中心复发转外院行膀胱全切术。详见表1。
3讨论
膀胱癌占所有恶性肿瘤的2%，其发生率在泌尿生殖系统肿瘤中占第2位［1］。在膀胱肿瘤中，绝大多数为恶性上皮细胞肿瘤，其中，又以移行细胞癌最多，占90%以上［2］，首诊时70%~75%为表浅膀胱癌［3］，表浅膀胱癌首选TURBT治疗。国外文献报道，将TURBT与膀胱部分切除术作对照，结果发现TURBT 5年复发率明显低于膀胱部分切除术。TURBT创伤小、术后恢复快，可保留膀胱功能且不会造成肿瘤腹壁种植。
TURBT术中、术后早期并发症主要是出血，发生率2%~12%不等［4］。出血容易发生在那些病变较广泛、切除面积较大及浸润性肿瘤患者。对于多发肿瘤时应先切除小的肿瘤，避免因切术大的肿瘤引起膀胱腔内大量出血，导致术野不清而遗漏小的肿瘤。术中彻底止血，以免术后出血形成膀胱血块填塞。术中保持膀胱低压灌注（100~150 ml），防止造成膀胱壁的穿孔。对于侧壁的肿瘤尤其注意预防闭孔神经反射，不要将电切环伸出电切镜鞘太多，术中硬膜外或腰麻结合闭孔神经阻滞麻醉可减轻闭孔神经反射，降低膀胱穿孔的发生率。
羟基喜树碱是珙桐科旱莲属植物喜树中提取分离的左旋生物碱，是细胞毒类抗肿瘤药，主要作用于肿瘤细胞DNA 合成期（即S期） 。通过抑制DNA 拓扑构型异构酶而阻碍DNA合成，使DNA 链断裂，干扰细胞分裂周期以及使染色体DNA 断裂、降解等反应，从而阻滞DNA 复制及转录。抑制肿瘤细胞增殖，诱导细胞凋亡。膀胱灌注治疗的目的在于消除残余病变或原位癌，防止肿瘤的深层浸润。而吡柔比星是一种新型蒽环类抗肿瘤抗生素，在阿霉素氨基糖的4’位上加上四氢吡喃从而合成一种蒽环类抗生素，其在膀胱癌和乳腺癌等治疗中疗效确切，已在临床上得到广泛应用。抑制肿瘤细胞生长和诱导细胞凋亡是THP的主要作用机制，它可以直接嵌入DNA双链间从而抑制DNA聚合酶，阻碍DNA复制及转录，在G2期终止细胞分裂，最终导致肿瘤细胞死亡。
综上所述，TURBT术后膀胱灌注THP或羟基喜树碱，对于预防浅表性膀胱癌术后复发疗效确切，是较为理想的膀胱灌注化疗药物。
参考文献
［1］Vicente Rodriguez J,Chechile G,Algaba F,et al.Value of random endoscopic biopsy in the diagnosis of bladder carcinoma in situ.Eururol,1987,13(2):150-154.
［2］郭应禄,何志富.经尿道膀胱肿瘤切除术//泌尿外科内镜诊断治疗学.北京:北京大学医学出版社,2004:98.
［3］陈梓甫.表浅膀胱癌的诊断与治疗.临床泌尿外科杂志,2003,18(5):257.
［4］Kondas J,Vaczi L,Szecso L,et al.Transurethral resection for muscle invasive bladder cancer.Int Urol Nephrol,1993,25(5):557-560.
【收稿日期】2011-03-11
(本文编辑:程旭然)