摘要：目的 对胃肠间质瘤（GIST）临床病理特征与危险度分级的关系进行探讨。方法 选取40例胃肠间质瘤患者作为研究对象，对患者的临床资料（如细胞形态、年龄性别、临床表现、发病部位、Ki-67、S-100、CD34、CD117以及α-SMA等）进行分析，并探讨GIST危险度分级与各项指标的相关性。结果 调查发现，Ki-67指数、肿瘤坏死情况、肿瘤数目、周围组织有无粘连等指标与GIST危险度分级有着密切关系。结论 研究得出，在胃肠间质瘤患者的危险度分级中，其危险程度主要取决于4个指标，分别是Ki-67指数、肿瘤坏死情况、肿瘤数目、周围组织有无粘连，因此在判断患者的预后情况、确定治疗方案时，应对这4各指标进行参考。
关键词：胃肠间质瘤；临床病理；危险度
胃肠间质瘤原发于消化道，细胞可表现不同形态的间叶源性肿瘤，例如上皮样、梭形等，其源于胃肠壁内的卡哈尔间质细胞/间充质细胞（尚未定型），该病种确定于1998年[1]。在胃肠间质瘤的临床治疗中，患者经过治疗后出现复发、转移等情况的几率较大，预后情况不理想，并且肿瘤的良性恶性、生物学行为等的确定难度较大。基于此，本次研究选取40例胃肠间质瘤患者进行研究，对胃肠间质瘤（GIST）临床病理特征与危险度分级的关系进行探讨。
1 资料与方法
1.1一般资料 40例研究对象均为2009年1月～2013年6月收治并确诊为胃肠间质瘤的患者。其中共21例男性患者与19例女性患者，年龄为16～76岁，平均年龄为（51.39±4.78）岁；40例胃肠间质瘤患者的发病部位包含有食管、胃部、小肠、结肠、直肠以及腹盆腔等，其中以胃部与小肠居多。其中，40例患者中，有9例患者是在体检期间发现胃肠间质瘤，1例是在治疗其他疾病的手术期间发现胃肠间质瘤，其余30例均是由于患者本次出现不良症状到医院就诊而发现的。
1.2临床症状 经诊断发现，40例胃肠间质瘤患者的临床症状有多种，其中以体重下降、纳差、腹部不适、乏力、恶心呕吐、消化带出血以及腹痛等最为常见。其中病变部位在直肠的患者，其典型表现是大便习惯发生了变化。病变部位在食管的患者，其典型表现为进食梗阻、吞咽困难等。
1.3影像学检查 本组40例胃肠间质瘤患者中，3例进行了MRI检查（阳性率为100%），31例进行了CT检查（阳性率为87.1%）、17例进行了胃镜检查、1例进行了肠镜检查、27例进行了超声检查（阳性率为62.9%）以及4例进行了超声内镜检查。
1.4方法
1.4.1分析方法 对患者的临床资料（如细胞形态、年龄性别、临床表现、发病部位、Ki-67、S-100、CD34、CD117以及α-SMA等）进行记录，并探讨GIST危险度分级与各项指标的相关性。
1.4.2随访方法[2] 对40例胃肠间质瘤混采用电话随访，其中随访内容包含有患者有无发生复发转移、患者有无再次进行手术、患者有无接受其他手术以外的治疗、患者服用伊马替尼的情况等。
1.5统计学方法[3] 以统计学软件SPSS17.0中的spearman等级相关分析方法作为分析依据，对各项指标和胃肠间质瘤危险度程度之间的关联进行分析，（P<0.05）表示具有统计学意义，也表明该项指标与胃肠间质瘤危险度程度具有明显的关联。
2 结果
2.1本组胃肠间质瘤患者的手术情况 40例患者均采取手术治疗，其手术术式：5例局部切除、12例原发脏器部分切除、10例原发脏器部分切除并进行淋巴结活检、5例联合脏器切除、2例联合转移灶切除。其中仅此那个淋巴结活检的患者，未见有肿瘤转移的情况。
2.2本组胃肠间质瘤患者的免疫病理指标 本次研究分别选取Ki-67、S-100、CD34、CD117以及α-SMA等免疫指标进行统计。40例患者中，Ki-67阳性例数为23例（57.5%），S-100阳性例数为4例（10.0%），CD34阳性例数为29（72.5%），CD117阳性例数为40例（100.0%），α-SMA阳性例数为11例（27.5%）。
2.3本组胃肠间质瘤的病理结果 见表1。
2.4本组胃肠间质瘤的直径大小、核分裂相、Fletcher分级 肿瘤直径方面：直径0.6cm～20cm。其中，10例患者的肿瘤直径>10cm，16例患者的肿瘤直径在5cm～10cm的范围内。14例患者的肿瘤直径<5cm。
核分裂像方面：4例患者的核分裂像数目≥10个/50HPF，3例患者的核分裂像数目在6～10个/50HPF，其余27例患者的核分裂像数目均≤5个/50HPF。
Fletcher分级情况：2例危险度极低，11例危险度低，10例危险度中度，17例危险度高。
2.5临床病例特征和胃肠间质瘤危险度的相关性 调查发现，Ki-67指数、肿瘤坏死情况、肿瘤数目、周围组织有无粘连等指标与GIST危险度分级有着密切关系，见表2。
2.6本组胃肠间质瘤患者的随访结果 40例患者中，共32例患者完成了随访。其中，32例患者中，有4例患者具有复发情况，有4例患者具有肝转移的情况。其次，有1例患者再次进行手术。另外，有8例患者接受了手术以外的其他治疗方法。32例患者中，6例患者有持续服用伊马替尼进行治疗的情况。
3 讨论
胃肠间质瘤曾归类于平滑肌肿瘤，在1983年，利用电镜与免疫组化方式，Mazur和Clark发现大多数肿瘤没有明确的神经分化或肌性特点，所以他们对胃间叶源性肿瘤的组织发生进行了重新评估。间质瘤这一中性名词也因此用于命名那些很难明确分化方向的肿瘤，也就是胃肠间质瘤。从使用电子技术记载病历以来，我院2006年出现首例胃肠间质瘤，该患者2年前曾因直肠肿物进行过手术切除，手术结束后的诊断是直肠平滑肌瘤，2年后患者出现复发，并再次进行手术治疗，手术结束后，患者免疫组化表明肿瘤细胞呈梭形，而CD117为阳性，这一次的诊断结果是直肠恶性间质瘤，也就是平滑肌肿瘤，该病例具有明显的典型性，可以说一定程度上对胃肠间质瘤的发展历程进行了反映。
3.1胃肠间质瘤流行病学 相关报道称，胃肠间质瘤发病率高，每年约为1～2/10万，但国内目前无明确数据，香港则有报道称发病率为1.67～1.97/10万[4]。美国SEER数据库资料显示，由于胃肠间质瘤发病年龄降低，1992～2002年10年间该病发病率增加了25倍，即从0.027/10万～0.67/10万，然而胃肠道平滑肌肿瘤发病率有所下降。胃肠间质瘤发病率提高并不代表患患者数增加，诊断标准的不断改善，该病认识的不断加深，在一定程度上提高了胃肠间质瘤发病率。在性别方面，胃肠间质瘤发病率无差异，该病多发于40～80岁，较少有20岁以下患者。本文选取的40例胃肠间质瘤患者，21例男性，19例女性，年龄16～76岁，1例﹤20岁，其余多为中老年人。这些临床资料和文献报道接近。
3.2胃肠间质瘤发病部位 在胃肠恶性肿瘤中，胃肠间质瘤约占1%，虽是少见的消化道肿瘤，但却常见于间质肿瘤。胃肠间质瘤可发生在全消化道中，主要病发部位为胃，约60%，其次为小肠25%，回肠与直肠共10%，其余为阑尾、胆囊、肠系膜、网膜等。在小肠肿瘤、胃部肿瘤、结肠肿瘤中，胃肠间质瘤所占比例分别20%、1%～3%、0.2%～1%。选取的40例胃肠间质瘤患者发病部位主要有胃、小肠、结肠、直肠、腹盆腔等，该病多见于胃部和小肠，较为不常见的部位是结直肠、腹盆腔等。
3.3胃肠间质瘤病理及免疫组化 胃肠间质瘤多为孤立性，形状呈圆形或椭圆形、分叶状或结节状，具有清晰的边界，而且体积不一，该病在一定程度上会发生多发情况，其切面多为灰红、灰白色。梭形细胞与上皮样细胞是肿瘤细胞的主要形态，从这两种细胞所占比例来看，可以三种细胞型，即梭形、上皮样、混合等细胞型，在这三种细胞型中，最常见的是梭形细胞型（70%），其次是上皮样细胞型（20%）、混合型。本文选取的胃肠间质瘤多为孤立性，大多数有完整包膜，其直径为0.6～20cm，在一些肿瘤表面，可以看到扩张极度的血管，肿瘤切开后，可以看到囊性变或分隔，一些呈现出鱼肉状，也可以看到出血坏死的部分，大约50%和周围组织发生粘连、关系不清等现象，而且粘膜多受侵。研究结果与有关报道不存在明显差异，大多数肿瘤细胞型是梭形，梭形细胞比例比文献报道高的原因可能在于研究例数少，以致存在一定差异。
3.4胃肠间质瘤临床病理特征与危险度分级 目前，判断胃肠间质瘤危险度的有力指标是肿瘤大小与核分裂相数目，该指标已经得到广泛验证。根据肿瘤大小与核分裂相数目指标，Fletcher等将胃肠间质瘤危险度分为高、中、低、极低等四级标准，而且该标准受一些国家卫生署推荐，如美国国立卫生署等，对目前而言，具有一定的科学性与合理性[5]。本文选取的40例胃肠间质瘤危险度分级为：17例高度、10例中度，11例低度，2例极低度。通过观察分析本组数据，发现数据相关变量与正态分布并不相符，所以需采用相关分析法，如spearman等，对胃肠间质瘤危险度分级与变量间的关系进行观察分析。经过统计学方法分析表明，胃肠间质瘤危险度与肿瘤数目、Ki-67指数、肿瘤坏死与否、是否粘连周围组织等指标具有显著的相关性。
综上所述，胃肠间质瘤多为孤立性，其坏死率、Ki-67指数随危险度的增加而提高，而且极易和周围组织发生粘连，原因可能有：①肿瘤危险度与其生长速度、体积呈正比；②巨块型肿瘤通常由孤立性形成，严重侵害周围组织器官，肿瘤体积大会导致缺乏内供血，从而发生局部坏死情况，有丝分裂和Ki-67功能息息相关，肿瘤增殖活跃程度与Ki-67功能高表达呈正比。胃肠间质瘤危险度与患者性别、年龄、发病部位、肿瘤形状等无明显关系。本组患者中虽有发生远处转移且逐渐递增，但与危险度分级无明显关系，选择病例远处转移患者少可能是导致该结果的原因。
参考文献：
[1]陈金培，刘国荣，杨耀湘.CD117、CD34、Ki-67在胃肠道间质瘤中的表达及意义[J].世界华人消化杂志，2009，17（29）：3043-3047.
[2]薛林，何建春，温丽华.胃肠间质瘤25例临床病理分析[J].中国冶金工业医学杂志，2011，28（01）：16-18.
[3]李超亿，梁小波，马俊杰，等.胃肠道间质瘤患者87例病理学改变及其与预后的关系[J].中华普通外科学文献（电子版），2012，06（01）：6-10.
[4]杨继洲，肖兰，邬攀.胃肠间质瘤62例临床病理及免疫组化分析[J].实用癌症杂志，2010，25（02）：188-189.
[5]王刚，张汝鹏，赵敬柱，等.胃肠间质瘤172例治疗及预后分析[J].中国实用外科杂志，2010，（04）：297-300.编辑/哈涛