【关键词】结核病；急诊筛查
病例简介
患者，男，42岁，因“间断咳嗽、咯痰1个月余，咯血1日”就诊。患者近1个月来间断咳嗽，咯少量黄白痰，无痰中带血，伴有发热，体温在37.5℃左右，以午后为主，偶有盗汗，无食欲减退及体重减轻，未给予注意，1日前患者突然出现咯血数口，为整口鲜血，量约30 ml，遂来我院急诊就诊。
既往史：确诊2型糖尿病史3年余，给予口服降糖药治疗，血糖控制欠佳。否认结核病接触史。
查体：体温37.3℃，双侧颈部未触及肿大淋巴结，听诊双肺呼吸音清晰，右上肺可闻及少许湿性啰音。
辅助检查：血常规示白细胞计数8.9×109/L，分叶 68%，血红蛋白110 g/L；空腹血糖9.7 g/L；糖化血红蛋白8.2%；PPD（-）；混合淋巴细胞培养+干扰素测定562；胸部CT示右肺上叶及左肺下叶可见斑片及结节影，密度不均，右上肺可见不规则空洞形成；痰涂片抗酸杆菌阳性。
临床诊断：继发性肺结核 右上左下 集（+）初治
2型糖尿病
结合以上病例，笔者谈一下接诊如何发现结核病。
结核病是高发疾病
结核病是由结核分枝杆菌感染引起的一种全身性疾病，可侵及全身各脏器。其中肺结核约占85%，为慢性呼吸道传染病。据WHO估计全球有1/3人口已感染了结核杆菌，每年约有900万感染者发展为活动性结核病。中国是世界上22个结核病高疫情国家之一，患者总数仅低于印度而居世界第二位，目前我国结核病年发病人数约为130万，因结核病死亡人数每年达13万，超过其他传染病死亡人数的总和。
急诊结核病的特点
急诊结核病患者因其就诊地点（专科医院或综合医院）的不同其病情特点不同。
1 在专科医院急诊就诊的结核病患者以肺结核合并咯血最多见，其次为结核性气胸、高热、结脑昏迷等亦较为常见，这部分患者上述症状由于结核病疾病本身所致，较易考虑结核病可能，即使至综合医院急诊科诊治，大多能及时诊断并转诊至专科医院。
2 但有些基础病为糖尿病、移植术后及风湿免疫性疾病等免疫功能低下的患者，易引起结核菌感染，绝大多数患者就诊于综合医院，因其基础病症状较重，结核的症状容易被忽视。这部分患者由于隐蔽性强，不易被发现，但却是综合医院急诊科最常见的结核病患者。因其发现困难，缺乏防护，故其对周围患者及医护人员危害性最大。
3 随着国内人口老龄化，结核病患病率高峰已向老年人推移。由于老年肺结核病患者起病时往往无明显症状或症状不典型，且老年各脏器退行性变以及肺部合并症和并发症多，易掩盖肺结核病的症状。当出现呼吸道症状或原有症状加重时，往往先就诊于综合性医院，因其结核中毒症状不典型，故不易被发现。目前，老年结核病患者在专科医院和综合医院急诊科均日益多见，且其病情复杂，在诊断及治疗上均较为困难。
急诊如何早期发现结核病
结核病的临床症状多种多样，大多为非特异性，故早期发现、早期诊断具有重要意义。结核病的临床症状分为全身症状和局部症状。
1 全身症状又称结核中毒症状，主要表现为发热、乏力、盗汗、食欲不振及体重减轻等，女性患者可有原因不明的月经不调或闭经，少见的全身症状还有结核风湿症和结节性红斑等。
2 结核病的局部症状因其发生部位的不同而异，如肺结核有咳嗽、咯痰等呼吸道症状，肠结核有腹痛、腹泻与便秘等消化道症状，结核性脑膜炎有头痛、恶心、呕吐等脑膜刺激征表现。
结核病的临床症状不典型，其诊断及鉴别诊断有一定的难度，而急诊的患者大多有较为严重的基础疾病，接诊医生往往重视严重的基础疾病和并发症的临床表现而容易忽略结核的表现，从而导致结核的漏诊。故作为急诊科医生，一定要高度警惕结核病。
以下几种情况要考虑结核的可能。
1 有结核病接触史，尤其是与排菌肺结核患者有密切接触者。
2 近期反复感冒迁延不愈者，或出现咳嗽、咳痰两周以上痰中带血以及咳血者。
3 患有与结核病相关疾病者，如糖尿病、矽肺、各种免疫缺陷疾病和器官移植等，出现结核病中毒症状者。
4 有肺外结核史者（如淋巴结核、骨结核、肾结核、胸壁结核等病史），有可能与肺结核并存或若干年后出现呼吸道症状。
5 曾做过胃大部切除术，近期有迁延不愈的呼吸道症状者。
6 长期接受肾上腺糖皮质激素治疗或免疫抑制剂或肿瘤化疗的患者。
7 近期内生活不规律、过度劳累、精神创伤、营养不良、妊娠、分娩及老年人，伴有持续呼吸道症状者。
如何诊断结核病
1 结核病临床表现复杂多样、轻重不等、缓急不一，有些免疫缺陷病患者可呈现不典型的临床经过及胸部X线表现。
2 结核病的诊断根据临床症状、体征、影像学表现、细菌学、免疫学及血清学检查等进行，其中细菌学检查是诊断的基础，是临床确诊最重要的证据。但仅就肺结核而言，痰涂片检出率仅占30%～50%，而脑脊液、胸腹水的阳性率则更低，故大部分结核病无法通过细菌学明确诊断，必须借助于影像学、免疫学及血清学进行诊断。如仍不能明确诊断，在除外其他疾病的基础上，可给予试验性抗结核治疗。
3 特别要注意的是，痰涂片检出抗酸杆菌不能确诊为结核病，应通过痰培养除外非结核分枝杆菌病后才可确诊。
4 影像学检查对发现肺结核及肺外结核具有较高的敏感性，但对病因学诊断缺乏特异性，属经验医学的范畴，不能作为确诊的依据，需密切结合临床及其他实验室检查。
5 PPD及混合淋巴细胞培养+干扰素测定呈强阳性反应，对临床诊断也只是仅供参考。
6 体液中的腺苷脱氨酶、溶菌酶、乳酸脱氢酶等的检测对结核性浆膜炎的诊断有一定的参考价值。
7 内窥镜检查包括纤维支气管镜、胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜及关节镜等检查，不仅可直接观察到病变，还可经内窥镜采集标本、活检、灌洗，进一步进行细菌学、病理学、免疫学诊断，对临床诊断的意义较确切，值得重视。
随着结核病患者日益增多，急诊科就诊患者中患结核病的人数逐年增多，如何早期发现、早期隔离，切断传播途径，避免结核病的医院内感染，是我们急诊科医生面临的重大课题。