[摘要]目的：探讨成人部分型心内膜垫缺损的治疗效果及护理。方法：78例病人均在全麻低温体外循环下行心脏直视手术。其中二尖瓣成形术67例，二尖瓣置换11例。原发孔房间隔缺损采用补片修补，自体心包片16例，牛心包片7例，涤纶片55例，其中23例冠状静脉窦开口被隔至左房。结果：术后早期死亡1例，死亡率1.28%，死于术后早期重度低心排综合征，术后早期出现Ⅲ度房室传导阻滞1例，安装永久性心脏起搏器。住院期间早期心脏彩超检查，二尖瓣无返流10例，二尖瓣轻度返流48例，轻-中度返流9例，随访期间，因严重二尖瓣关闭不全需再次手术2例。结论：外科手术治疗成人部分型心内膜垫缺损有良好的近远期治疗效果，术后精心的护理仔细的观察病情可增强患者的早日康复。
[关键词]心内膜垫缺损；手术；护理
部分型心内膜垫缺损亦称为部分型房室通道，在先天性心脏病中有较高的发病率，早期治疗效果肯定，但由于经济原因或者无典型的临床症状，一部分患者直到成人才被诊断和治疗，本文探讨我院2003年1月-2010年1月78例年龄在18岁以上的成人型部分型心内膜垫缺损的手术治疗效果及护理体会。
1资料和方法
1.1临床资料收集山东大学齐鲁医院2003年1月-2010年1月年龄在18岁以上的成人型部分型心内膜垫缺损的手术患者，共78例，其中男45例，女33例，年龄19-50岁，平均24±5.8岁。均有不同程度的临床症状。查体：胸骨左缘2、3肋间可闻及2/6级收缩期杂音，心尖部可闻及2-3/6级收缩期杂音，向左腋下传导。心电图示Ⅰ度房室传导阻滞或不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞，伴有不同程度的左心室或右心室肥大。胸片示两肺血增多，心影增大，心胸比率0.55-0.78。超声心动图示原发孔型房间隔缺损25-41mm，二尖瓣前叶裂引起轻至重度的二尖瓣关闭不全，左、右心房、心室均增大。
1.2手术方法78例均在全麻、中低温体外循环下手术，采用冷血心脏停搏液灌注进行心肌保护。二尖瓣前叶裂采用间断缝合修复，左室注水试验观察反流情况，仍有反流的采用前、内交界处缝缩瓣环或双孔二尖瓣成形术，对有瓣环明显扩大者加用成形环；对瓣叶有明显肥厚卷曲或者钙化或者成形效果不满意的积极行二尖瓣置换，本组11例行二尖瓣置换术。用涤纶片或自体心包片或牛心包片修补原发孔房间隔缺损，间断加连续缝合，23例绕过冠状静脉窦后下缘，冠状静脉窦开口隔入左心房，余者冠状静脉窦开口仍在右心房，对于合并卵圆孔未闭或继发孔房间隔缺损用同一补片修补。部分患者合并中重度三尖瓣关闭不全，行Devega成形[1]。
2结果
术后早期死亡1例，死亡率1.28%，死于术后早期重度低心排综合征，术后早期出现Ⅲ度房室传导阻滞1例，安装永久性心脏起搏器。住院期间早期心脏彩超检查，二尖瓣无返流10例，二尖瓣轻度返流48例，轻-中度返流9例，随访期间，因严重二尖瓣关闭不全需再次手术2例。
3术后监测
3.1持续动脉血压监测患者手术后因手术创伤、切口疼痛，常常引起血压波动。术后血压过高可使外周阻力增高，增加心脏做功和心肌耗氧量，同时可导致术后早期出血渗血增多，进而有效循环血量减少，还易增加脑血管意外的发生，因此常规采用桡动脉插管持续监测有创动脉压，可及时发现血压瞬间的变化，为及时采取有效的应对措施争取时间，防止并发症的发生。护理过程中应确保测压管道通畅，固定位置合适，防止脱出，患者体位变化时及时校准测压零点。注意观察动脉压波形，发现有异常时立即报告医生并同时监测无创血压进行对照。
3.2呼吸系统监测患者术后入住CCU监护病房，应用西门子300A呼吸机辅助呼吸，先以容量控制模式（A/C），病人清醒后过渡为SIMV模式，符合气管插管拔除指征[2]后给予鼻导管氧气吸入。本组病人应用呼吸机时间为6.8±4.6h，未发生严重低氧血症及肺不张。
3.3中心静脉压（CVP）的监测术后常规每小时测量CVP，以了解右心功能和循环血量情况，指导输血补液，正常值6~12cmH2O。
3.3尿量的监测尿量是反映心排量及脏器灌注情况的重要指标，应每小时观察记录1次，保持尿量每小时≥1ml/kg。当尿量减少持续2h以上，且对利尿剂反应无效，应警惕急性肾衰的发生；若为血红蛋白尿者，应给予5%碳酸氢钠碱化尿液并利尿，防止酸性血红蛋白阻塞肾小管。
3.4出入量的监测术后严格控制出入量，每4h监测一次血浆胶体渗透压以确定血容量是否充足，晶体的给予根据尿量的情况补充，保持中心静脉压在6-10㎝H2O，经口进食后向患者讲明限制进食水的重要性，取得理解。
3.5心律失常的监测由于畸形的房室缺损靠近心脏传导束，手术容易损伤传导束而发生房室传导阻滞，补片缝合过程中牵拉传导束或局部水肿也可引起术后房室传导阻滞，手术结束时常规安放心外临时起搏导线做保驾。本组一例病人发生Ⅲ度房室传导阻滞安放永久性心脏起搏器。因此，术后必须严密观察心率及心律变化，发现异常及时处理。
4并发症观察和护理
4.1低心排血量综合征由于患者心功能较差，体外循环时间较长，成形后的房室瓣膜仅是大部分矫正，尚不具有完全正常功能，术后易发生低心排综合征.患者术后心率可增快至130～160次/，血压偏低，，应用新鲜血浆，白蛋白及羟乙基淀粉补足血容量，，常用多巴胺持续微量泵泵入增强心肌收缩力，维持血压在90～100/60～70mmhg，同时为减少肺血管和周围血管阻力，减轻心脏负荷，并应用硝普钠小剂量避光静脉泵入舒张血管.在这种情况下多巴胺的用量较大，必须经常调整多巴胺和硝普钠合适剂量使血压保持平稳，不至于出现过大的波动。.
4.2心包填塞是心脏手术后的严重并发症之一，多发生于手术后24h内.因此在这期间预防和及早发现心包填塞是观察病情的一个重要方面。术后患者清醒后予以低半卧位并经常挤捏心包和纵隔引流管，保持其通畅，并记录引流量，严密观察血压，心率，心律变化以及心电图变化。一旦引流突然减少血压下降警惕症状的发生。
4.3.肺部感染是心脏疾病术后特别是肺血流量增多的心脏病患者术后常见并发症，除应用抗生素预防外，应重视胸部体疗，加强呼吸道湿化护理，以利痰液稀释易咳出，鼓励并指导患者有效地咳嗽排痰。本组患者术前有明显肺血流量增多，术后卧床时间延长，由于采用上述措施均未发生并发症.
5小结
部分型心内膜垫缺损在先天性心脏病者中比例约占3%，其病理学改变为原发孔房间隔缺损和二尖瓣前叶裂所致的二尖瓣关闭不全，手术治疗的关键是修补原发孔房间隔缺损和矫治二尖瓣前叶裂所致的二尖瓣关闭不全。而成人型部分型心内膜垫缺损，通常因有明显临床症状才就医，心脏已有明显病理学改变，从78例临床资料分析可以看出，大多数患者心脏明显增大，心电图也提示明显的心室肥大。手术纠正畸形后常会发生各种并发症，持续动态监测血流动力学的变化，为提高手术远期成功提供重要保证，精心护理严密观察确保患者最大限度的恢复健康。
参考文献：
[1]朱平，庄建，吴若彬，等.心内膜垫缺损的外科治疗：134例报告[J].南方医科大学学报，2008，28（12）：2279-2280.
[2]郭家强，吴清玉.心脏外科护理学；北京：人民卫生出版社，2003.