【摘要】 肠套叠是婴儿时期比较常见的急腹症之一， 指一段肠管嵌入临近的肠管内， 是3个月～6岁婴幼儿引起肠梗阻最常见的原因。因其早期症状不典型， 加之患儿哭闹不配合， 且不能正确表述症状， 临床较易误诊， 这就给广大儿科医生观察诊断病情提出了更高的要求， 同时儿科护理人员也要提高意识， 加强观察， 可以起到减少误诊、漏诊案例的重要作用。现将作者在近期临床护理工作中发现的1例肠套叠误诊病例报告如下。
【关键词】 灌肠；发现；肠套叠
1 临床资料
患儿， 男， 9个月， 因反复呕吐、低热伴烦躁哭闹面色苍白4 h就诊。医生诊断为急性肠炎， 开具了头孢噻肟钠和炎琥宁灌肠方。后护理灌肠室为患儿进行灌肠， 核对此患儿的药房， 随即用20 ml注射器， 抽吸15 ml等渗氯化钠将药物粉剂溶解， 套上一次性肛管， 管的头端涂上石蜡油， 在家长协助固定下让患儿左侧卧位臀部抬高8～10 cm， 从患儿肛门缓缓插送入软管， 大约插到5 cm处感觉有阻力， 轻轻转动软管依然无效， 遂徐徐拔出软管， 发现软管顶端带有1 cm长的血迹， 作者怀疑是“肠套叠”。随即让患儿躺平， 触诊发现左腹部似有包块， 包块较软， 长粗条状， 推之可活动， 轻按之患儿有痛苦表情， 经医生复诊， 肛门指检发现指套上有暗红色血液， 经讨论高度怀疑肠套叠， 急转诊至上级医院。经上级医院为患儿做CT检查， CT片上有肠系膜环绕征象， 包块处呈现特征性的分层， 有典型的“宫口样”改变， B超检查在套叠横断面呈现“同心圆”征， 套叠头部出现肿块影像， 套叠肠管以上部位充气充液， 结合临床表现确诊为肠套叠， 予以紧急空气灌肠治疗， 由于发现治疗及时， 使患儿转危为安， 避免了手术之苦， 挽救了患儿的生命。
2 病例分析
2. 1 临床特征不典型。患儿阵发性腹痛、呕吐、血便、腹部包块为肠套叠的四大主症， 缺乏其中一项以上者视为不典型。在发病早期（指发病4～12 h）这四大症状并不一定同时出现， 甚至在有些患儿身上只表现为剧烈的哭闹， 随着病情的发展往往哭闹会减轻， 若医生疏忽大意， 也会给诊断带来困难。
2. 2 医生考虑不够全面， 诊断依据不全面。呕吐为早期症状， 初为反射性呕吐， 呕吐物为乳凝块和食物残渣， 随着病情进展可含胆汁， 晚期可吐粪便样液体， 但呕吐不是本病特有的症状， 仅凭呕吐极易诊断为胃肠炎， 脑炎或发烧， 消化不良等症。
2. 3 血便是肠套叠的主要症状， 一般多见于发病6～12 h后[1]， 少数患儿并未排出血便， 此例患儿更只是在灌肠管上留下了血迹。补充指检证实了这一点。
2. 4 腹部包块具有鉴别诊断意义， 多数病例在右上腹可触及套叠肿块， 有触痛， 呈腊肠样， 光滑稍可移动， 晚期病例发生坏死或腹膜炎时， 出现肿胀， 腹腔积液， 肌紧张和压痛， 不易触及肿块， 有时腹部扪诊和直肠指检双合诊可触及肿块[2]。若医生忽略这一点， 没有进行腹部触诊， 加之患儿的恐惧情绪不予配合也会导致误诊漏诊。
2. 5 辅助检查欠缺， 在此病例中仅凭临床症状就下诊断是草率的， 如果给予常规化验检查， 和X线或B超检查， 或许此病就不会误诊了。
3 讨论
3. 1 肠套叠多发生在2岁以内小儿， 男孩多于女孩， 比例约为4∶1， 以健康肥胖小儿偏多。发病季节与胃肠道病毒感染流行相一致， 以气候骤变时多见， 常伴发于胃肠炎和胃肠道感染。肠套叠分为原发与继发两种， 95%为原发， 多见于婴幼儿， 由于婴儿回盲部系膜尚未完全固定、活动度较大是容易发生肠套叠的结构上的因素。5%继发性病例多为年长儿， 发生肠套叠的肠管多有明显的器质性原因， 如肠息肉肠肿瘤或畸形等均可牵拉肠壁而发生肠套叠。
3. 2 有些诱发因素可导致肠蠕动的节律发生紊乱， 如饮食改变或腹泻等而诱发肠套叠。肠套叠一旦形成， 仅有小部分的肠套叠可以自行复位， 而对于套入结肠的或复套一般不能自行复位， 由于套叠部分的肠管持续痉挛， 致使套入的肠管部分发生循环障碍， 从而静脉回流受阻， 组织充血， 水肿， 静脉曲张， 黏液细胞分泌大量黏液， 进入肠腔内， 与血液与粪便混合成果酱胶冻状物排出。肠壁水肿， 静脉回流障碍， 致使动脉供血不足导致肠壁坏死出现全身中毒症状， 严重者并发肠穿孔和腹膜炎。由于患儿发病早期临床症状不典型， 诊断起来十分困难。
3. 3 护士是患儿的直接接触者， 随着护理模式的转变， 护理概念的不断更新， 护士角色的转变[3]， 护士已由传统的医嘱执行者转变成以人为中心的整体护理者。护理工作者在工作中不仅要踏踏实实地工作，而且还要发挥主观能动性，勤于思考， 独立思考， 有敏锐的观察力以饱满的工作热情投入到工作中。现代的护理理念呼吁更全面的护理人才。
3. 3. 1 敏锐的观察力 护士是健康的守卫者， 观察病情是护士的基本技能， 是始终贯穿在整个护理工作中的不可或缺的要素之一， 儿科素有“哑科”之称， 由于患儿不会正确表述， 这就加重了诊断的难度。在本病例中， 护士承担了一个协助诊疗工作的角色。小儿肠套叠在临床上比较常见， 发病早期易与菌痢、肠炎 、阿米巴痢疾等相混淆， 加之患儿不配合， 医生问诊的局限性、片面性， 这就要求临床护士充分发挥敏锐的观察力， 做到勤观察、细观察， 不放过任何一个有价值线索的蛛丝马迹。
3. 3. 2 扎实的理论基础知识 丰富的知识和临床经验是培养敏锐观察能力的基础， 临床护士平时要注意充实理论基础， 丰富理论知识， 注重学习， 为临床工作奠定基础， 这样在遇到具体问题的时候才能根据自己的经验和丰富的临床知识全面的做出思考， 只有这样才能改变错误的诊断， 从而避免人为事故的发生。在临床上患者的病情是复杂多变的， 因而护士的工作是繁琐细致的， 这就要求护士不仅有敏锐的观察力， 还应有扎实的理论基础， 才能真正为患者服务。
护理学是一门独立学科， 需要不断更新和发展， 要求临床每一名护士包括基层护士必须树立主观能动意识， 视护理为己任， 精益求精， 不断进步和创新， 坚持“以患者为中心”的临床服务理念在工作中不断总结经验， 并应用于指导实践， 想患者之所想， 急家属之所急。时时处处用心、用脑做好每一个操作、每一个细节， 把工作的每一天当做新的开始， 每一天都有新的进步， 做好健康的守护者， 促进护理事业不断发展。
参考文献
[1]王卫平.儿科学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2013：248-250.
[2]万学红， 卢雪峰.诊断学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2013：206.
[3]吴育菡.新形势下专科护理的发展与护士角色的转变.海南医学， 2014（12）：160-162.
[收稿日期：2014-11-26]