[摘要] 目的：探讨左半结肠梗阻Ⅰ期切除吻合术的临床效果。方法：将左半结肠梗阻患者98例随机分为两组，对照组49例为术中肠减压并结肠灌洗，观察组49例为单纯结肠减压，对比两组效果。结果：两组均无吻合口漏及手术死亡病例。观察组平均手术时间为（148.43±10.15） min较对照组平均手术时间（231.09±18.52） min少（P<0.05）。两组手术感染率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：单纯充分肠减压在左半结肠急性梗阻选择性一期切除吻合的应用，是一种简单、有效、安全的术中肠道准备方式。
[关键词] 肠梗阻；减压；灌洗；疗效
[中图分类号] R574.2 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）08（b）-048-02
Efficacy of left colonic obstruction Ⅰ resection and anastomosis
LI Lingfa
Zhengguo Hospital of Zengcheng City, Guangdong Province, Zengcheng 511390, China
[Abstract] Objective: To evaluate the left colonic obstruction Ⅰ resection and anastomosis of the clinical effects. Methods: 98 left-semicolon obstruction patients were randomly divided into two groups, 49 cases in the control group were treated by decompression of rectum and coloclysis, and 49 cases in the observation group were only treated by decompression of rectum, compared their results. Results: There was no anastomosis leakage and death. The operation time of the observation group was (148.43±10.15) min, it was shorter than the control group (231.09±18.52) min (P<0.05). The infection rate was no different statistical significance (P>0.05). Conclusion: Single bowel decompression is a simple and effective method of intra operative bowel preparation in selective one-staged resection and anastomosis for acute m alignant left-semicolon obstruction.
[Key words] Intestinal obstruction; Decompression; Lavement; Efficacy
结肠癌性肠梗阻是临床较常见的急腹症之一。施行Ⅰ期右半结肠切除吻合已被广泛接受，但左半结肠癌性梗阻时，一般选择在梗阻部位近侧作横结肠造口[1]。临床上许多结肠癌患者待出现梗阻才被发现，对此类患者手术治疗时机一直是临床上探讨的问题。一期切除吻合已成为梗阻右半结肠癌的标准手术，但是对于梗阻左半结肠癌的处理仍存在争议，具体的手术方式有分期手术、结肠全切或次全切除、术中结肠灌洗一期吻合等[2]。近年来对右半结肠癌伴梗阻患者，行右半结肠切除、回结肠Ⅰ期吻合术，已达成共识，而左半结肠癌并肠梗阻的手术还存争议。本院普外科选择2008年1月～2011年1月通过左半结肠梗阻Ⅰ期切除吻合术98例，术后无一例吻合口漏发生，获得满意疗效。现总结分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者98例，男67例，女31例，年龄38～75岁，平均（55.8±3.6）岁。术前均经腹部CT、纤维结肠镜或结肠气钡造影检查等发现左半结肠占位，具有典型的梗阻症状，术前立位腹部平透、平片检查支持为低位肠梗阻。梗阻病史1～4 d，无感染性休克和严重心、肝、肺疾病。根据术中肠道准备方式不同随机分为两组，对照组49例为术中肠减压并近侧结肠灌洗，其中，男26例，女23例，年龄39～73岁，平均（55.3±3.9）岁，降结肠16例，乙状结肠24例，直肠上段9例。观察组49例为单纯术中结肠减压，其中，男25例，女24例，年龄38～75岁，平均（55.9±3.1）岁，降结肠17例，乙状结肠25例，直肠上段7例。两组患者性别、年龄、病情等方面相比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
患者入院后予以禁食、补液，持续胃肠减压，合理应用抗生素并积极纠正水、电解质酸碱平衡紊乱和低蛋白血症，扩充血容量。完善检查，包括腹部平片、B 超、CT、肠镜等，术前均明确诊断为左半结肠癌并急性结肠梗阻。出现梗阻症状到手术治疗间隔时间 7 h～3 d。同时积极完善术前检查及术前准备。观察组全麻下常规取左侧旁正中切口入腹，常规消毒铺巾，常规选用下腹部正中切口，逐层进腹后用切口保护器保护切口。首先探查腹腔，盆腔，周围脏器是否有肿瘤转移。游离肿瘤远、近端结肠系膜并离断相应血管，于肿瘤远侧5~10 cm处横断结肠，将肿瘤连同近侧肠管一并拖出腹膜外并置于消毒盆内，距肿瘤上方约10 cm处切除肿瘤。切除病变结肠段，范围为左半结肠或超左半结肠。按标准切除相应系膜和清扫淋巴结。充分游离近侧结肠段包括肝曲，将游离结肠近侧端拉至腹部切口外，完全排空结肠内容物及小肠内容物。对照组则在观察组的基础上实施结肠清洁灌洗术，采用Dudley HAF等[3]报道的经Radeiffe加以改进的结肠术中减压灌洗术。于梗阻近端约5 cm处切断肠管，腔内插入内径约4 cm的螺纹塑料管，纱条捆扎固定，螺纹管另一端接长塑料袋（一次性腹腔镜镜套）放置在手术台下桶内，轻轻按摩近段肠管，协助粪便排出，至肠管内空虚为止。于回肠末端切开插入内径为1 cm的硅胶引流管1根，先行小肠减压，然后通过回盲瓣插入结肠，用3 000~5 000 ml温生理盐水进行冲洗，直至灌洗液澄清后，再用0.5%甲硝唑1 000 ml冲洗，去除螺纹管，然后行结肠肿瘤一期根治性切除吻合。
1.3 术后处理
术毕保持引流管通畅，全身抗感染联合使用广谱抗生素，静脉支持营养治疗和积极补充血容量纠正低蛋白血症，适度功能锻炼有利于肠道功能恢复和预防肺部感染等。扩肛至肛门排气；胃肠减压持续到肛门排气后再拔除，并口服液体石蜡10 ml，确保大便柔软通畅。若没有腹腔渗出时，则拔除腹腔引流管，本组患者 3～5 d 后拔管，并积极预防术后并发症的发生。
1.4 观察指标
记录两组手术时间，术后吻合口漏发生率，手术感染率（包括切口、腹腔感染率）和手术死亡率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0软件包进行统计，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组手术时间为（148.43±10.15） min，术后发生切口感染8例，无腹腔感染，手术感染率为16.33%，对照组手术时间为（231.09±18.52） min，术后发生切口感染10例，无腹腔感染，手术感染率为20.41%，两组平均手术时间比较，P<0.05，两组均无吻合口漏及手术死亡病例，见表1。
3 讨论
左半结肠癌是临床上常见的消化道肿瘤，由于结肠癌引起的肠梗阻大约占所有肠梗阻患者的10%～20%[4]， 大多是机械性、闭袢性低位梗阻，有肠缺血、坏死、穿孔的危险；结肠内有大量细菌，肠黏膜屏障破坏，易致败血症的发生，如梗阻时间长，近段结肠扩张水肿，严重影响吻合口的愈合，患病人群平均年龄较大，大部分患者伴有慢性疾病，一但发生梗阻则需要急诊手术。左半结肠急性梗阻最常见的原因是结肠恶性肿瘤，属于机械性梗阻，病情发展可致肠管极度扩张，压迫肠壁血管，引起局限性血管闭塞缺血致肠坏死、穿孔产生严重粪汁性腹膜炎，出现中毒性休克，危及生命，不主张实施保守治疗，应采取手术为佳，这样才能降低患者的死亡率。但由于左半结肠的结肠动脉主要来源于肠系膜上下动脉，该血管较长且吻合支较少，血供较差且由于回盲瓣的“活塞”作用，左半结肠癌所致肠梗阻多类似闭袢性肠梗阻，极易导致肠腔内高压及肠壁黏膜组织缺血坏死，同时病情急致使没有时间进行充分的肠道准备，导致肠道内粪便及细菌大量储留，所以为了避免吻合口愈合不佳， 国内专家学者对该类患者以往均采用Ⅰ期切除肿瘤吻合术。术前应争取时间全面检查，及时治疗并存疾病，改善心、肺、肝和肾功能，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；纠正贫血、低蛋白血症，合并高血压病、糖尿病者要积极控制血压和血糖[5]。
左半结肠癌致肠梗阻的治疗原则是切除肿瘤，解除梗阻[6]。传统的分期手术做法曾经延用多年，主要是考虑发生吻合口瘘[7]。由于左半结肠肠壁较薄，系膜边缘血管为一级血管弓，当肠壁水肿、炎症时易出现局部供血不良。且左半结肠肠腔内粪便干稠，细菌数量多，毒力强，所以左半结肠切除吻合口瘘一旦发生，可引起致命的粪性腹膜炎，死亡率可高达25%~45%[8]。近年来，国内外学者对左半结肠癌伴急性肠梗阻患者的手术[9]，倾向一期切除吻合[2]。其理由是：一次性解决梗阻和切除肿瘤，使患者免受多次手术的痛苦，治疗周期明显缩短，费用降低。术后不会出现与肠造瘘口相关的并发症。①左半结肠癌合并肠梗阻患者大部分是年老体弱，病期较晚，且常合并其他疾病，身体状况较差，一般很难再经受二次手术的折磨。②分期手术可容易导致癌细胞扩散和转移，根治就更加困难。
总之，肠道减压应用于左半结肠急性恶性梗阻选择性Ⅰ期切除吻合，可明显缩短手术时间，是一种操作简单、安全可靠、理想有效的术中肠道准备方式。左半结肠恶性急性梗阻选择性Ⅰ期切除吻合术中单纯肠道减压可替代肠道减压+结肠灌洗。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-07-06）
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