[摘要] 目的 对1例输液港导管脱落至右心房的抢救病例进行分析，探讨导管脱落的原因。 方法 对文献资料进行回顾性复习，研究输液港植入的围手术期和远期并发症。 结果 输液港植入相关并发症有导管脱落、导管断裂、导管移位、导管相关性感染、导管堵塞、导管周围附壁血栓形成、留置部位组织感染、留置部位组织排异、输液港外露、纵隔血肿、底座翻转、纤维蛋白鞘形成等。 结论 从植入技术、患者的健康教育、护理技术三个方面进行系统预防，防止相关并发症的发生。
[关键词] 输液港;导管脱落;右心房;预防
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2019）27-0135-03
[Abstract] Objective To analyze one rescue case of infusion port catheter falling into the right atrium， and to explore the causes of catheter detachment. Methods A retrospective review of the literature was carried out， and the perioperative and long-term complications of infusion port implantation was studied. Results The complications associated with infusion port implantation were catheter detachment， catheter rupture， catheter displacement， catheter-related infection， catheter blockage， thrombus formation around the catheter wall， tissue infection in the indwelling site， tissue rejection in the indwelling site， infusion port exposure， mediastinal hematoma， base turnover， fibrin sheath formation， etc. Conclusion Systematic prevention is carried out from three aspects： implant technology， patients" health education and nursing technology to prevent the occurrence of related complications.
[Key words] Infusion port; Catheter detachment; Right atrium; Prevention
输液港全称为植入式静脉输液港（central verlous port access system，CVPAS），由港座和静脉导管系统组成，是一种可以植入皮下并长期保留的静脉输液装置。通过输液港可以将各种高浓度化疗药物、完全肠外营养液、血制品直接输送到中心静脉以及血标本的采集等，为需要长期输液的患者提供了安全、便捷及长期留置的血管通路。输液港操作步骤简便，维护少，患者活动自由，易于接受，获益良多[1-2]，输液港长期留置于体内易发生并发症，导管相关功能障碍是最常见的远期并发症，如导管断裂、堵塞、折叠、脱落等导致输液港无法正常使用，不得不提前移除静脉港。及时发现并正确处理导管相关功能障碍，对输液港的正常使用具有极其重要的作用。现将1例输液港导管脱落至右心房的患者情况及文献复习报道如下。
1 临床资料
患者，女，37岁，因“发现右乳包块1月余”于 2019年1月31日到青海红十字医院就诊，查体：双乳对称，双侧乳头无内陷、溢液及湿疹样改变;右侧乳腺乳头后方可触及约5.0 cm×3.0 cm大小包块，局部皮肤无红肿及溃疡，表面无桔皮样改变，包块质地较硬，活动度欠佳，表面欠光滑，边界欠清，与周围组织无粘连，无压痛，右侧腋窝触及约2.0 cm×2.0 cm大小肿块，质地硬，活动度可，无压痛;左侧乳腺外上方可触及片状增厚的腺体，有深压痛，左侧腋下未触及肿大淋巴结。遂以“右乳包块性质待查”收住入院。
辅助检查：实验室检查：血常规、血生化、凝血、乙肝三系统、梅毒抗体、HIV抗体、肿瘤标记物等实验室检查均正常。B超检查示：右侧乳腺乳头下方可探及大小4.9 cm×2.4 cm实性低回声包块，边界不清，形态欠规则，内部回声欠均匀，其内可见点状强回声，3点距乳头2 cm處可探及大小0.8 cm×0.7 cm实性低回声结节，边界清，内部回声欠均匀，其内可见点状强回声，右侧腋下可见2～3个大小不等肿大淋巴结，较大者：2.7 cm×1.4 cm，结构清晰。提示：右侧乳腺实性低回声包块及低回声结节，BI-RADS 4b类，右侧腋下淋巴结肿大。钼靶检查示：双乳腺实质构成为d类，双乳极度致密型：乳腺X线摄影敏感性降低。双乳腺体增生，部分增生腺体呈类结节状，右侧乳腺外上象限可见肿块影，大小约为：1.9 cm×2.8 cm，边界不清，轮廓欠光整，其内可见细小、簇状高密度影，右侧乳腺腺体结构紊乱，右侧腋窝可见肿大的淋巴结影，较大者长径约为1.2 cm，左侧乳腺内未见明显肿块影，双乳可见少许点状钙化，左侧腋部淋巴结可见，双乳血管对称，胸大肌未见异常。双乳皮肤、皮下、乳头、乳晕未见明显异常。结论：（1）右侧乳腺外上象限肿块影并右侧腋窝淋巴结肿大（BI-RADS 4a类），建议活检穿刺进一步检查。（2）双侧乳腺增生，注意随诊。乳腺MRI检查示：双侧乳腺呈极度致密纤维腺体型。双乳几乎无背景强化。右乳头后方偏下方可见一不规则肿块影，边界模糊，大小约为3.3 cm×3.2 cm，边缘可见分叶、毛刺，T1WI呈等低信号，压脂呈稍低信号，DWI呈高低混杂信号，ADC呈低信号，ADC值约为0.86～1.24，周围血管增多、增粗，左侧乳头牵拉凹陷，乳晕皮肤增厚，增强扫描后可见不均匀明显强化，邻近右乳内侧、外上象限可见多发结节状强化灶，信号强度-时间曲线部分呈流出型、部分呈平台型。右侧腋窝可见一类肿块影，边缘可见分叶，大小约为2.3 cm×2.4 cm，T1WI为等低信号，压脂为高信号，DWI为稍高信号，ADC为高信号，ADC值约为1.06，增强扫描后明显不均匀强化，动态增强曲线为流出型。左乳未见明显异常信号灶，增强扫描后未见明显异常强化灶。双侧胸大肌未见明显异常信号，双侧皮肤、乳头及乳晕未见明显异常。结论：右乳头后方偏下方不规则形肿块及邻近多发结节影伴右腋下淋巴结肿大：考虑乳腺癌伴淋巴结转移（BI-RADS 5类）。于2019-02-02行“右乳包块粗针穿刺活检术+右侧腋窝肿块细针穿刺活检术”，术后病理结果示：（右乳肿块穿刺组织）少许乳腺穿刺组织，符合乳腺浸润性导管癌（低分化），脉管内可见瘤栓。免疫组化结果显示：CK5/6（-），E-Cadherin（膜+），ER（中阳70%），GCDFP-15（灶状+），Her2（3+），Ki-67（index 80%），P120（膜+），P53（-），PR（中阳30%），P63（-），CD34（血管+），D2-40（淋巴管+）。右侧腋窝肿块针吸涂片：可查见癌细胞，考虑乳腺癌转移，请结合临床。
向患者及家属告知病情及治疗方案：右乳浸润性导管癌（cT2N1M0）、Luminal B（Her-2 阳性），拟行左侧颈内静脉输液港植入，术后给予新辅助化疗，患者及家属经慎重考虑后同意治疗方案。遂于2019年2月13日行左侧颈内静脉输液港置入术，术后患者常规行胸部X线片检查回报：导管末端约平第6胸椎椎体下缘，确定患者置入输液港位置成功，导管末端位置合适。术后第1天0.9%氯化钠注射液15 mL经输液港港座回抽回血顺利，推注无阻力，遂于第1天、第2天分别给予0.9%氯化钠注射液500 mL静脉滴注，整个输液过程顺利，输液港港座接头处无疼痛及局部肿胀，患者耐受性良好，遂决定于第3日行化疗。第3日输液前回抽回血顺利，首先给予0.9%氯化钠注射液100 mL冲管，患者无不适，更换保肝药物在滴注过程中患者自诉输液港港座部位疼痛明显，护师查看输液港港座埋置处，发现局部肿胀明显，遂关闭液体，回抽无回血，汇报值班医师，急查胸片汇报：输液港导管脱落，末端进入右心房。急诊联系介入科，在介入室C臂机下行经右侧股内静脉导管取出术，患者取仰卧位，常规消毒腹股沟及会阴区，选择右侧股静脉为穿刺点，铺手术巾及手术中单，用2%利多卡因局麻生效后，植入6F右侧股动脉鞘管，透视显示右心房、右心室至肺动脉处可见一约25 cm的输液港导管，沿6F鞘管将先健LT-SG-20抓捕器送至右心房处，反复尝试抓捕成功，将异物及6F股动脉鞘管一起拔除。股静脉穿刺处加压包扎，术毕，手术过程顺利（封三图8：抓捉器捕捉前;封三图9：抓捉器捕捉到导管）。术中患者无特殊不适，护送患者安返病房。注意事项：患者回病房后取半卧位，嘱患者绝对卧床休息，密切观察生命体征，是否有心悸、胸闷、胸痛呼吸困难等症状，给予心电监测，持续低流量氧气吸入，指脉氧监测，右侧股静脉穿刺处盐袋加压止血6 h， 24 h制动，观察患者双侧足动脉搏动及皮温，均正常，趾甲颜色正常，观察术区敷料情况，遵医嘱给予肝素钠皮下注射抗凝。术后恢复良好。术后观察取出的导管、港座及卡锁均完整，确认为导管脱落（封三图10：取出的导管、港座及卡锁）。术后1周，患者再次植入输液港，后续维护及使用过程均顺利，无特殊不适。
2讨论
同经外周静脉植入中心静脉导管（PICC）相比，输液港留置时间更长，相关并发症更少，患者耐受性更好，极大地改善患者的舒适度，同时减少护理人员的工作量，是目前最先进的输液工具[3-8]，虽然输液港的并发症相对比较少见，但是随着输液港在临床上的普及，这些并发症并不罕见，仍需高度重视。
输液港每次使用前需要进行回抽回血及推注0.9%氯化钠注射液进行冲管，如回抽无回血或推注生理盐水阻力增大，表示导管功能下降或存在导管功能障碍需要及时处理。输液港在我国各大医院临床应用的时间不是很长，大家对相关并发症的了解缺乏系统的认识，综合文献资料总结如下：①导管脱落;②导管断裂;③导管移位;④导管相關性感染;⑤导管堵塞;⑥导管周围附壁血栓形成[9-11];⑦留置部位组织感染;⑧留置部位组织排异，输液港外露;⑨纵隔血肿;⑩底座翻转、纤维蛋白鞘形成等[12]。
有文献报道，相关植管技术的医师发现术后发生导管断裂、导管阻塞、静脉血栓、留置部位组织感染、输液港外露等并发症的几率要少，但输液港港座与导管脱落仍可见，常见原因包括：①输液港植入时，港座与导管连接不够紧密;②维护过程中，冲管时用力太大，速度太快;③患者在肢体功能锻炼时动作幅度过大;④剧烈的恶心呕吐等导致患者胸腔内压力的巨大波动，牵拉导管;⑤导管夹闭综合征，即Pinch-off综合征，指植入的导管所处的解剖空间狭小，患者在运动或采取特定体位时，导管受到挤压增加脱管及断裂的风险[13]，统计数据显示，与输液港植入位置有关，锁骨下静脉穿刺置管最常见，其次为颈内静脉穿刺置管[11]。
通过本案例分析，港座与导管脱落发生的原因可能与以下几个方面有关：①患者为瑜伽爱好者，在住院期间每天坚持高难度的瑜伽练习，动作幅度过大;②该患者为女性，体型娇小，组织解剖空间相对较小，容易出现Pinch-off综合征;③不排除生理盐水冲管过程中用力太大，速度过快;④卡锁固定不充分，没有卡死导管;⑤导管与港座连接位置不理想，导管没有推到港座连接处的根部。
输液港导管脱落、断裂，导管进入心脏可能导致心律失常、肺栓塞等严重并发症，如果不能及时处理则有可能危及患者生命[14-15]。因此，应严格掌握适应证，按照操作规范进行操作，以减少不良反应给患者带来的不良影响。第一，输液港留置操作人员应熟练而规范的掌握输液港的置入技术，避免因操作不当导致的相关并发症的发生;第二，按时对患者的输液港进行维护，目前输液港的使用多集中在三甲医院，并且需要专用的无损伤针进行维护，大部分医院及医护人员并不具备维护输液港的相关技术，因此出院患者输液港的定期维护带来了极大的不便。因此，临床上需要进一步普及输液港的使用并注重下级医院输液港维护的相关技术培训，完善输液港全程追踪管理制度。目前输液港在我国尚处于起步阶段，患者使用输液港后缺乏详细的随访追踪制度，也没有完善的档案记录，医护人员不能及时发现相关并发症及各种并发症的发生率，因此有关输液港后续维护及治疗建议，建立综合干预措施，出院随访、延伸护理服务等有待进一步完善。
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（收稿日期：2019-05-23）