[摘要] 目的 观察速效救心丸治疗急性进展性脑梗死的临床效果及其对血清D-二聚体的影响。 方法 将106例急性进展性脑梗死患者随机分为治疗组和对照组各53例，对照组应用脱水剂、抗血小板聚集、活血、脑保护剂等药物常规治疗，治疗组在常规治疗基础上应用速效救心丸2周。两组在治疗前及治疗后第7、14天分别进行临床神经功能缺损程度评分，评价临床疗效，检测血清D-二聚体水平，检查动态心电图。 结果 治疗组在治疗后14 d，临床疗效及血清D-二聚体水平与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.01）；治疗组12例动态心电图改善，对照组3例改善。 结论 速效救心丸治疗进展性脑梗死有明显疗效，可能通过降低血清D-二聚体水平而显著改善其临床预后。
[关键词] 速效救心丸；进展性脑梗死；D-二聚体
[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）02（c）-0054-04
进展性脑梗死为缺血性脑血管病的一种类型，由于发病早期症状轻微，在24 h内不断进展，直至出现较严重的神经功能缺损，往往造成患者及其家属不满，加重患者的经济负担，容易产生医患纠纷，探讨有效的治疗方法极为重要。本院采用速效救心丸治疗急性进展性脑梗死，并观察其对血清D-二聚体水平的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2012年12月在泰安市第一人民医院住院的急性进展性脑梗死患者106例，均符合2010年中华医学会神经病学分会发布的急性缺血性脑卒中诊治指南标准[1]，经颅脑CT或MRI检查确诊，发病后24 h内入院，均首次发病，同时符合进展性脑梗死诊断标准[1-3]：并除外梗死后出血；除外短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、心源性脑栓塞、急性心肌梗死；肝肾功能衰竭；发病前未服用抗凝药。随机将106例患者分为治疗组和对照组，治疗组53例，其中男26例，女27例，年龄41～81岁，平均（52.90±7.16）岁；对照组53例，男28例，女25例，年龄40～80岁，平均（51.34±6.28）岁。两组的年龄、性别、既往病史、病情严重程度、病变部位等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者均以颈内动脉系统病变多见。
1.2 治疗方法
两组患者均应用脱水剂、抗血小板聚集、活血药物、脑保护剂等常规治疗，治疗组同时给予速效救心丸（天津中新药业集团股份有限公司第六中药厂），4～6粒/次，3次/d，含服，有意识障碍或吞咽障碍者予以鼻饲，溶化后胃管内注入，2周为1个疗程。两组患者治疗前及治疗后7、14 d参考美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）制订临床症状评分标准，NIHSS是一个省时、可信、公认有效且内容较全面的综合性脑卒中量表[3]。
1.3 检测方法
血清D-二聚体水平检测，清晨抽空腹静脉血，采用乳胶免疫比浊法，应用日立CA1500免疫分析仪检测，检测试剂由上海太阳生物技术有限公司生产，均按说明书操作，抽血后随即送检。正常值0～0.2 mg/L。两组患者治疗前及治疗后7、14 d分别检测血D-二聚体水平，观察在治疗过程中有无不良反应，适时复查颅脑CT或MRI，记录治疗前后动态心电图改变。若期前收缩减少，传导阻滞、ST段压压低或抬高、T波改变较治疗前有改善均视为动态心电图改善。
1.4 疗效评价标准
痊愈：NIHSS评分减少91%～100%；显著进步：NIHSS评分减少46%～90%；进步：NIHSS评分减少18%～45%；无变化：NIHSS评分不减少或增加18%以内；恶化：NIHSS评分增加18%以上；死亡。总有效率=（痊愈+显著进步+进步）例数/总例数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件处理数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效的比较
治疗后14 d，治疗组痊愈7例，显著进步25例，进步13例，无变化4例，恶化4例，死亡0例，总有效率为84.90%；对照组痊愈2例，显著进步13例，进步15例，无变化15例，恶化8例，死亡0例，总有效率为56.60%；两组总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=10.26，P=0.001）。
2.2 两组治疗前后血清D-二聚体水平的比较
治疗前及治疗后7 d两组D-二聚体水平差异无统计学意义（P>0.05），治疗后14 d差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.3 药物不良反应及影像学变化
治疗组患者服药后无明显药物不良反应发生，偶有患者出现头胀、头昏，因持续时间不长，未影响药物的应用。治疗组12例动态心电图明显改善，对照组3例明显改善。影像学检查未出现颅内出血情况。
3 讨论
据文献[4]报道，进展性脑梗死临床表现一般主要有以下4种加重形式。①急性进展型：病情进展常以小时计，1 h或数小时症状明显加重，该型占7.25%；②缓慢进展型：病情加重常以天计，多为3～5 d，个别有数周病变达高峰，该型占13.80%；③台阶式进展型：发病1～2 h或数小时，少数为数天，病变达高峰后病情稳定，数小时或数天后再次加重，该型占11.73%；④波浪式进展型：发病初期类似TIA发作，数天再次TIA样发作，遗留较上次发作更多的神经系统功能缺损，该型占3.24%。本文选取急性进展性脑梗死患者做进一步的研究，即24 h内临床症状明显进展，NIHSS评分增加2分。
目前研究发现[5-6]，进展性脑梗死与颅内外动脉狭窄及颈动脉不稳定斑块关系密切。刘辉等[7]认为进展性脑梗死除以上原因外，与脑水肿、梗死后出血转化、动脉再闭塞、癫痫发作、早期治疗不当等因素有关。对于其血流动力学研究显示，其可能机制为[8-10]，①血栓形成：原发动脉血栓蔓延产生新的狭窄或使原有狭窄的血管产生闭塞，或通过阻断侧支血管使侧支循环消失，脑缺血区域逐渐增大，导致病情进展。Nakamura等[11]研究显示，与非进展组相比进展性腔隙性梗死的梗死范围有轻度增大。②脑灌注压降低：大血管病变可导致狭窄远端血流灌注下降，在侧支循环不良的部位发生梗死，有些患者尽管血压很高，但血压略有下降症状即加重，特别是脉压小的患者，加重了半暗带区的缺血，从而使病情进展。③血流变学异常：缺血性脑卒中患者凝血因子Ⅹ和纤溶酶原的活性增强，血液黏稠度及纤维蛋白原的浓度提高，提示缺血性脑卒中患者存在凝血、纤溶活性异常，当缺血性脑卒中发生时，局部血流中断，凝血因子在局部进一步增加，加之血液黏度和纤维蛋白原浓度的改变，易导致血栓蔓延，致缺血缺氧范围扩大，从而发展为进展性卒中。④全身情况较差：心肺功能、水、电解质调节或酸碱平衡改变以及全身感染均干扰脑代谢，导致神经功能缺损加重。急性进展性脑梗死作为一种重要的缺血性脑卒中亚型逐渐引起人们的重视。由于存在血栓形成及纤溶的异常，而D-二聚体水平可反映其异常，故选择D-二聚体作为观察指标。
D-二聚体水平在血栓性疾病中异常升高，D-二聚体水平[3，12-14]可反映凝血和纤溶系统的激活，故可作为血栓形成或溶解的标志物。D-二聚体在血中稳定性好。一般来说，体循环内新形成的血栓在30 min内即开始自溶，交联纤维蛋白在纤溶酶作用下溶解，D-二聚体含量增高，对血栓性疾病的诊断具有重要价值。急性脑梗死患者体内存在血液高凝低溶的失衡状态，血-脑脊液屏障破坏后脑组织成分进入血液循环，纤溶功能进一步增强，D-二聚体水平明显增高[3]。D-二聚体检测对进展性脑梗死有独立预测意义，提示进展性脑梗死患者体内存在更严重的血液凝固和纤溶功能的失常，导致了血栓的进展。
D-二聚体含量的升高反映了体内纤溶活性的增高，表明脑梗死急性期体内纤溶活性增强，其机制可能是脑梗死病理过程中所造成的血管与组织细胞损伤，导致t-PA等活性物质大量释放，引起纤溶酶活化，纤溶酶通过其亲和力强的赖氨酸结合部位与纤溶蛋白结合，而导致酶促反应的纤溶过程，从而使血浆中D-二聚体含量升高[13]。
中医学认为[15]，“血瘀”病机贯穿于动脉硬化发病的整个过程，与西医病理中血流变异常、血小板聚集、血栓形成等环节相一致。而炎症学说当和传统中医的“毒”“瘀”机制相似，根据以上病机特点，治宜行气活血、化瘀解毒。
速效救心丸是以川芎、冰片为主的中医名方，具有活血化瘀行气的作用。其药理作用主要有镇静，镇痛，耐缺氧，松弛血管平滑肌，抗心肌缺血，抗动脉粥样硬化等作用。其中川芎味辛，性温，有行气开郁、活血止痛的功效，是最常用的活血化瘀中药之一；冰片味辛、苦，性凉，入心肺经，具有开窍醒神、辟秽化浊的作用。两药合用，相得益彰，能起到理气、活血、止痛的作用，化瘀开窍，使心脉通畅。现代药理研究证实，川芎能减少血管阻力，减轻心脏负担，直接扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善微循环，改善急性心肌缺血缺氧，冰片的主要成分是右旋龙脑，有开窍醒神、止痛的作用，口服有利于药物的吸收，提高其利用度。
进展性脑梗死患者因脑水肿明显，发生脑心综合征的可能性大[16]，可表现为心悸、胸闷、胸痛等症状，心电图主要有期前收缩、传导阻滞、ST段压低及T波改变等[17]。速效救心丸可改善心肌缺血程度，有效保护心肌，减少心脏事件发生。动态心电图可较全面地反映患者心肌缺血及心律失常情况，本研究发现治疗组12例动态心电图改善，对照组3例改善。
本研究发现，两组患者在治疗前及治疗后7 d，血清D-二聚体水平差异无统计学意义，考虑与急性进展性脑梗死伴发炎症反应程度有关，发病时及病后1周一般脑水肿明显，脑组织损伤严重。治疗14 d差异有统计学意义，病后2周为疾病恢复期，脑水肿消退，炎性反应明显减轻，与临床疗效的比较有一致性。D-二聚体能沉积于血管壁，直接损伤血管内膜；同时还能促进血小板黏附和聚集，使血液处于高凝状态；D-二聚体参与急性脑梗死的发生及病情进展。
综上所述，速效救心丸治疗进展性脑梗死有明显疗效，可能通过降低血清D-二聚体水平而显著改善其临床预后。
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（收稿日期：2014-01-24 本文编辑：郭静娟）