【摘要】：目的：探讨幽门前瓣膜狭窄症的诊断与治疗。方法:收治幽门管及幽门窦有孔瓣膜狭窄8例。年龄3个月-6岁,起病时间生后1 d-1 年,呕吐无胆汁的胃内容物,未触及上腹肿块,瓣膜(GI)检查提示有幽门梗阻和不同程度的胃扩张。7例行瓣膜切除加幽门成形术,1例行单纯膜切除。结果:8例均得到随访(6个月-10年),无呕吐,生长发育良好。结论:本病极为少见,容易延误诊治。GI检查为确立诊断的重要手段。根据瓣膜位置和狭窄的情况选择手术方式。
关键词：幽门狭窄;瓣膜
【中图分类号】R726.5【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)01-0087-01
幽门前瓣膜狭窄症极为少见。对收治幽门管及幽门窦有孔瓣膜狭窄8例。现从诊断与治疗做简单体会报告。
1临床资料
8例中, 男6例, 女2例。3个月1例, 8个月2例,11个月1例,15个月1例,23个月1例,6岁2例。症状均为呕吐不含胆汁的胃内容物或隔夜宿食。体查2例上腹部见胃蠕动波并可闻振水音,3例进食后上腹饱满,有振水音。其余3例体征不明显。GI检查均提示有幽门梗阻(梗阻在幽门窦2例,幽门管6例) 及不同程度的胃扩张,没有典型的瓣膜狭窄的X线征。3例行胃镜检查提示幽门梗阻,2例行幽门黏膜活检:黏膜腺体部分增生伴轻度炎症。术中见瓣膜位置:幽门管6例,幽门窦2例。瓣膜为环状型6例,半圈型2例。中央开口直径0.2-0.7cm。合并回-回型肠套叠1例,1例生后即有呕吐症状的患儿,手术证实为幽门管瓣膜狭窄合并中肠旋转不良,行瓣膜切除加幽门成形术及Ladd 手术,术后恢复良好。7例行瓣膜切除幽门成形术,1例行单纯瓣膜切除。8例术后恢复良好,随访6个月-10年,无幽门狭窄症状发生,生长发育良好。1例术后第7天进食仍有呕吐,术后第8和14 d复查GI仍有幽门梗阻,随访至今2个半月,进食固体食物,无呕吐症状,进食后上腹无饱满。
2讨论
2.1病因:尚无统一意见,有学者认为系胚胎8周前内胚层发育中断导致幽门断裂、闭锁;8 周后内胚层过长联接后形成隔膜[1]:亦有学者[2]认为系胚胎5-7周消化道发育过程中空化异常或胎儿在宫内患大疱性表皮松解症累及幽门部黏膜后形成瘢痕所致。
2.2诊断与鉴别诊断:幽门前瓣膜狭窄症是小儿极为少见的先天性消化道畸形。有孔的瓣膜狭窄症临床表现以幽门不全梗阻为主,术前确诊较难。在婴儿期主要应与幽门肥厚狭窄相鉴别。学龄儿童要与胃炎、胃十二指肠溃疡等鉴别。本组2例6岁患儿,起病后一直拟胃炎治疗。
2.3治疗:胃与十二指肠交界处的幽门括约肌和覆盖在它表面的黏膜,向腔内突起构成幽门瓣,有控制食物进入小肠和防止小肠内容物反流的作用。近幽门口处呈管状的是幽门管,近胃小弯略膨大的是幽门窦[3]。瓣膜多发生在幽门管处,亦有少数位于距幽门数厘米的胃部。手术时要仔细触摸,瓣膜狭窄处质地一般比胃组织较韧,甚至是硬的狭窄环,幽门腔内有异物感觉,有别于胃黏膜皱襞。先于幽门窦部作一小切口探查,明确诊断后可边切边缝合瓣膜。瓣膜基底较厚,用手指从外面向腔内将瓣膜顶起,这样切除瓣膜较彻底,亦不会切破胃壁。幽门成形术时注意内翻缝合的黏膜不能太多,否则造成术后黏膜隆起,而致医源性幽门梗阻。术中还要注意合并其他畸形,要仔细探查。本组1例合并中肠旋转不良。术式选择:瓣膜位于幽门管内,以瓣膜切除加幽门成形术较佳(本组6例) ;瓣膜位于幽门窦部,单纯行瓣膜切除(本组1例),这样更符合正常生理结构,避免了幽门窦部机械泵功能受损,影响排空功能。本组另外1 例幽门窦瓣膜瘢痕狭窄,行瓣膜切除加幽门成形术。有报道如合并胃溃疡,幽门肥厚,严重幽门瘢痕狭窄,采用胃部分切除毕Ⅰ式吻合术可能更好。
3体会
3.1需懂得其症状发生机理。辨膜孔小,出现症状较早。瓣膜孔较大,早期食物能完全通过瓣膜孔而无症状,随着生长发育和进食量及有渣食物的增加,逐渐出现梗阻症状。同肥厚性幽门狭窄症状多在生后2-3周出现有差别[4]。本组症状出现分别在生后1 d,1 、2 、7 、14 个月。
3.2幽门肥厚多有典型的X线征,上腹可及橄榄形包块或术中可及幽门管硬节。而瓣膜狭窄的病理基础是内胚层过度增生,不涉及肌层。
3.3幽门慢性梗阻,造成胃慢性扩张,胃容量增大,胃蠕动减弱。家长注意了患儿的饮食或减少了饮食的量,使呕吐症状减轻,甚至很长一段时间无症状,给医生及家长造成假象,认为内科治疗有效而延误了诊治。典型的体征是:进食后上腹明显饱满,但无呕吐。有明显振水音。
3.4内窥镜检查,文献报道[5]可证实其诊断。本组3 例胃镜检查均未能确诊,只提示有幽门梗阻。但胃镜可提供胃黏膜的炎症水肿情况及有否合并溃疡,对治疗仍有帮助。
3.5有报道B超检查可确诊此病。方法:检查前应先喂入适量开水或乳汁,在幽门部仔细扫描25-40 min,观察幽门部是否有肿物及水乳通过,加服解痉剂梗阻不缓解,且未探及肿块,诊断基本可确立[4]。
3.6食物残渣阻塞或炎症水肿可诱发症状。保守治疗如抗炎、加强胃动力、胃肠减压等多可奏效。胃容量的增大,使呕吐症状有减轻,这些都不利于我们对该病的诊治。因此,我们认为症状反复、复查GI均提示有幽门梗阻和胃扩张、患儿有营养不良、上腹未触及包块者,要考虑此病。
参考文献
[1]王继山,陈俭红.实用小儿胃肠病学.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1997. 275-276
[2]杜嗣廉,郑明新.小儿胃肠病学.北京:人民卫生出版社,1996.102-103
[3]朱再生,王先道.幽门前瓣膜症.中华小儿外科杂志,1996,17 (3) :146
[4]Lugo2Vicente HL. Congenital (prepyloric) antral membrane:prenatal diagnosis and treatment. J Pediatr Surg, 1994, 29(12):1589-1590
[5]李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学.北京:人民卫生出版社,2001. 630-631