［中图分类号］ R575.624［文献标识码］ B［文章编号］ 1672-4208(2008)11-0070-02
随着影像技术及十二指肠镜操作水平的不断提高，胆总管结石的诊断已不存在难点。我们将2002年7月～2007年10月我院经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查确诊原发性胆总管结石70例患者，进行病因分析并分类，以提高对原发性胆总管结石防治的认识。
1资料与方法
1.1一般资料本组男38例，女32例。年龄26～76岁，平均年龄52.8岁。单纯性胆总管结石58例，其中首次出现症状（如上腹痛、黄疸、高热等）46例，反复发作12例（其中胆管结石取石后术后复发8例）。胆囊切除术后胆总管原发性结石12例。
1.2诊断方法70例均经电子十二指肠镜检查，4例明确胆道内（或外）肿瘤伴胆总管结石，未能取石，其中2例行胆道支架置入术，2例因支架失败转外科手术治疗。其余66例行ERCP、EST及网篮取石术均获成功，结石经十二指肠镜取出，观察其外观、颜色、剖面特点确定为胆红素结石。
2结果
根据ERCP镜下及影像学表现明确原发性胆总管结石病因，按其所占比例高低排列，依次为十二指肠降部憩室、先天性乳头狭窄或乳头炎、Oddi＇s括约肌功能异常，胆道畸形、胆道内（或外）肿瘤。见表1。
3讨论
在5年前我院尚未开展十二指肠镜检查时，诊断“胆道结石”完全依靠彩超、CT等影像学检查，误诊率极高，治疗也是以外科手术切开单纯取石为主，风险高、创伤大、术后易复发。随着近年影像技术提高及ERCP检查的普及，胆总管结石诊断率有了质的提高。内镜下取石已成为胆总管结石治疗的首选，但术后复发率仍有逐年增高趋势，咎其原因主要是胆总管结石复杂的成因所决定的，提示我们不应停留于单纯取石，应注重病因的诊断及治疗。
胆石因形成原因不同，类型也不同。通过逆行胰胆管造影，并十二指肠乳头切开取石，根据取出结石的外观、颜色、剖面，将结石分为胆色素结石和胆固醇结石。而原发性结石就是胆色素结石，其特点常为多个，可呈泥沙状，剖面为同心圆分层排列，中央有一核心，质较软，表面较粗糙，胆红素钙盐为其主要成分[1]。我们发现单纯胆总管结石主要成分为胆色素结石，故称为原发性胆总管结石。
5年来，我们通过十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）诊断原发性胆总管结石70例，几乎均有十二指肠乳头及其周围病变的存在，其中十二指肠降部憩室占所有病变的42.8%，分析这些原因，它们并非独立作用，而是相互连锁、相互协同，导致胆道不同程度的梗阻，胆汁淤积，最终胆汁化学成分改变形成结石。原因有（1）机械压迫。十二指肠降部憩室易引起食物潴留或排空延迟或压力升高，自乳头上方或左右两侧直接压迫胆总管末端，导致胆汁淤积，利于胆道细菌感染而形成结石。另外胆道内外肿瘤的压迫侵润也可导致胆汁淤积。（2）括约肌功能异常。Oddi括约肌是存在于胆胰管开口复杂肌性结构，是胆汁、胰液排出道的枢纽，不仅控制胆汁、胰液排出，还负责调节胆囊充盈、胆道内压力，防止肠内容物反流入胆道，免受肠道细菌的感染[2]。而十二指肠降部憩室炎或乳头炎长期刺激，以及胆管内（或外）肿瘤均会影响括约肌功能。（3）胆胰管解剖异常。这种解剖异常，有先天性胆胰管汇合变异及胆胰管开口异常；还有就是胆道相邻脏器病变影响，如十二指肠降部憩室炎及其周围炎症可引起乳头充血、水肿，使胆总管下端暂时性痉挛狭窄或炎症反复发作形成瘢痕，使胆总管下端狭窄，导致胆汁淤积结石形成。（4）胃肠功能紊乱。十二指肠憩室炎，粪石嵌顿等刺激是引起肠道激惹，功能紊乱，可引起胃肠神经末梢释放抑制胃肠运动的神经递质，使胃肠蠕动减慢，肠内容物排空延迟，并能直接抑制肝胰壶腹括约肌及胆胰管收缩[1]。之所以这种梗阻会形成胆色素结石，原因在于造成了十二指肠胆道反流引发逆行胆道感染，其菌群主要为异位的肠道菌群，如大肠杆菌、产气荚膜杆菌、幽门螺杆菌等，细菌产生的外源性葡萄糖醛酸酶能将胆汁中的结合胆红素水解为游离胆红素，同时这些细菌产生磷脂酶促使游离胆红素再与钙质结合后沉积，导致胆色素胆石核心形成[3]。
在分析了这些原因及作用机制后，我们认识到胆道梗阻是胆管结石形成的主要机制，解除胆道梗阻对于防治结石复发至关重要。治疗分两步，首先取净结石，其次纠正胆道梗阻畸形,建立通畅胆肠通道。切忌只顾取石而忽视胆道末端狭窄和畸形的处理。
经十二指肠镜行ERCP检查，同时行乳头切开术（EST）及网篮取石术，在治疗胆总管结石中已显示出简捷、高效、安全、经济等优势。EST在短期内能疏通了胆道，明显缓解胆汁淤积，并能根本解除缩窄性乳头炎等诱发原发性胆总管结石的病因，从而以微创方式达到手术缓解胆道梗阻的效果[4]。而对于胆总管结石直径＜1 cm，憩室部位特殊无法行EST，或需保留Oddi＇s括约肌功能者，可考虑行十二指肠镜下乳头括约肌气囊扩张术，扩大乳头开口，解除胆道狭窄梗阻[5]。姜旭生等报道采用Oddi＇s括约肌切开成形加行胃肠转流术，既解除乳头狭窄，又旷置了十二指肠，使食物转流，避免了憩室中食物滞留，消除了十二指肠降部憩室炎的发病基础，是治疗十二指肠降部憩室并Oddi＇S括约肌纤维瘢痕性狭窄的有效方法[6]。但毕竟有很大手术创伤，操作难度大，仅限于在开腹手术中或其它治疗方法失败的一种最后选择。对于胆道内外肿瘤引发胆总管结石,可考虑ERCP及胆道支架置入术,利于胆汁引流,缓解黄疸症状.有条件可考虑胰、十二指肠切除术。依据不同病因，选择的治疗方法也不同，医生选择这些方法要根据患者个体的临床状况,以及医生对各种技术操作熟练度和相应医疗设施的条件来决定。
综上所述，原发性胆总管结石主要原因是十二指肠乳头及其周围病变的存在，导致胆道机械性梗阻，胆汁淤积，最终胆汁化学成分改变形成胆色素结石。针对病因给予合理的处理，是防治原发性胆总管结石发生的有效措施。
参考文献：
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［2］张同琳.应当重视保护Oddi括约肌的正常结构和功能［J］.中国微创外科学杂志，2007，7（2）：87-88.
［3］金俊哲，吴硕东，等.肠胆反流对胆管胆色素结石形成的影响［J］.世界华人消化杂志，2006，14（7）：727-730.
［4］罗珉，李培明,等.内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗十二指肠乳头旁憩室合并胆总管结石的临床研究[J].中国内镜杂志，2007.13（2）：157-159.
［5］刘运祥，黄留业.实用消化内镜治疗学[M].1版.北京：人民卫生出版社，2002，166-167.
［6］姜旭生，徐克森，等.十二指肠乳头旁憩室合并胆胰疾病的诊治[J].中华肝胆外科杂志，2004，10（2）：135-137.
（收稿日期：2008-01-27）