【摘 要】 目的：探讨减少原发性肝癌误诊的方法。方法：选取我院收治的56例原发性肝癌患者，通过随访，分析误诊原因。结果：因为起病隐匿，一些患者被误诊为慢性胃炎、胆囊炎等。结论：本病起病隐匿，在各科都可发生，各科应该配合，对红细胞增多等症状应给予重视。
【关键词】 肝癌；红细胞；胃炎
原发性肝癌起病隐匿，容易误诊。2006年10月～2012年10月，我们对56例原发性肝癌患者随访中发现，部分肝癌起病隐匿，临床表现复杂，某些病例表现很不典型或表现特殊，误诊时有发生，患者没有得到及时正确的治疗，有的造成医疗纠纷。为了提高诊断水平，现将发现的病例56例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 56例中，男性40例，女性16例；年龄26～75岁；自出现症状至确诊，最短3d，最长5个月。
1.2 临床表现 56例中，右上腹痛19例次，乏力16例次，腹胀12例次，食欲减退18例次，腹泻9例次，肩痛、背痛8例次，腹部肿块10例次，发热7例次，锁骨上淋巴结肿大3例次，呕血、黑便5例次，下肢肿胀6例次，恶心、呕吐2例次，蜘蛛痣12例次，咯血2例次。
1.3 误诊情况 本组误诊为慢性胃炎8例，误诊率14.3%；误诊为胆囊炎9例，误诊率16%；误诊为肝炎11例，误诊率19.8%；误诊为肝硬化6例，误诊率10.7%；误诊为胰腺炎7例，误诊率12.5%；误诊为肠炎6例，误诊率10.7%；误诊为胆石症3例，误诊率5.3%；误诊为肋间神经痛2例，误诊率3.6%；误诊为吸收不良综合征2例，误诊率3.6%；误诊为肺结核1例，误诊率1.7%；误诊为宫外孕1例，误诊率1.7%。
2 误诊病例举例分析
2.1 因急腹症误认为胆道疾病、胰腺炎、宫外孕等 例1，李某，女，41岁。主诉：上腹痛2d。初诊为“胆囊炎”，抗感染、抗炎、利胆、对症治疗10余日，腹痛缓解，但出现腹胀、肝功能异常，AFP>500ng/ml，CT显示肝癌、肝包膜下出血。修正诊断：原发性肝癌。
例2，李某，女，38岁，已婚。主诉：腹痛、腹胀、头昏2d，月经延期3d。体检：血压90/60mmHg，贫血貌，腹肌稍紧张，全腹轻压痛，有移动性浊音。妇检：宫颈轻举痛，后穹窿穿刺为不凝固血液。血常规：WBC4.0×109/L，RBC4.12×1012/L。HGb8g/L，拟诊：宫外孕。剖腹探查，子宫、附件正常，肝右叶巨大肿瘤，表面有1.5×0.3cm的裂口。取病理切片，诊断为肝癌。
肝癌结节破裂可出现腹痛、腹胀和血腹等，表现为急腹症。
2.2 因乏力、食欲下降、进食减少、腹胀，误诊为肝炎肝硬化 例3，龚某，男，36岁。主诉：腹胀，食欲减退，乏力2个月有余。该患者有乙型肝炎病史6年，肝功正常，未治疗。入院后查体：慢性肝病容，轻黄疸，肝脾肋缘下未触及，肝区叩痛阴性。肝功能：TBiL26.1umol/L，IBiL14.0umol/L，DBiL12.1umol/L，ALT54u/L，AST51u/L，TP68g/L，ALB32g/L，HBSAg阳性，B超：提示肝脏弥漫性损伤。入院诊断：慢性乙型肝炎。入院后，给以保肝，对症处理。一个月后症状加重，肝功能持续恶化，查AFP>1000ng/ml。CT提示肝占位，修正诊断：肝癌。4个月后，患者全身器官衰竭死亡。
乙型肝炎、肝硬化、肝癌关系密切，对慢性肝炎，尤其是AFP异常升高，治疗效果不佳者，应密切动态观察病情变化，必要时做CT、肝穿刺等特殊检查，以明确诊断。
2.3 因腹泻误诊为肠炎吸收不良综合征 例4，王某，男，43岁。主诉：腹泻2个月有余。大便镜检未见红白细胞、寄生虫卵及阿米巴原虫，乙状结肠镜检查：正常，胃肠钡餐检查正常，先后诊断为“肠炎”“吸收不良综合征”。抗炎、补液，对症处理一个月后，出现腹胀、消瘦、肝大有结节，肝功能异常，AFP异常升高，CT提示肝占位。修正诊断为原发性肝癌。
全国汇总的3525例肝癌入院诊断有腹泻者占5.8%[1]，本例以腹泻为首发症状，误诊时间长，应引起重视。
例5，鲍某，男，56岁。主诉：右肩痛一个月。入院后查体心肺正常，肝脾不大，右肩关节有明显压痛，无红肿，无活动受限。有乙肝史2年。诊断：肩周炎。经理疗、抗炎止痛、局部封闭治疗无效。2个月后，出现低热、腹胀、肝功能异常，X线示右横隔有局部隆起，CT提示肝癌。修正诊断：原发性肝癌。
肝脏右叶，特别是位于右叶顶部的癌肿可侵袭膈肌，可产生肩痛、肩酸症状，向右后生长的肿瘤可引起腰背疼痛，早期肝脏体征不明显。因此，对不明原因的肩痛、腰背痛要警惕肝癌的可能。
2.5 因转移灶症状而误诊为呼吸系统疾病 例6，陈某，男，63岁。主诉：咳嗽，痰中带血半月。查体：右肺呼吸音粗糙。胸片示：肺结核，血沉增快。入院诊断：肺结核（Ⅲ），支气管扩张。入院后给以抗痨、抗感染、止血等治疗，2个月后，出现消瘦、黄疸、肝脾肿大，肝功能异常，AFP>1000ng/L，CT提示肝癌，转移性肺癌。修正诊断：肝癌，肺转移。
肝癌转移的部位甚多，有肺、骨、淋巴结、腹膜、横隔、肾上腺、胃、结肠、肾脏、脑等，临床上以肺转移最为常见[2]。由于原发性肝癌起病隐匿，不少患者早期缺乏症状和体征，直至出现转移症状才就诊，对此应提高警惕。
3 体 会
临床各科应提高对该病的警惕，本组病例分别发生在内科、外科、妇科等科。因此，要做到尽早诊断，减少和避免误诊，需要临床各科共同努力，关键是提高对该病的警惕性，掌握早期诊断肝癌的最新技术[1]。
非典型肝癌首发症状多种多样，对下列症状应高度重视，概括起来有：急腹症、发热、腹泻、腰背痛、咯血，锁骨上淋巴结肿大，以及红细胞增多、低血糖。凡遇有上述首发征象时，需要进行相关检查以利鉴别。
AFP在肝癌早期诊断中具有极其重要的价值。随着AFP检测方法学的不断改进，肝癌的诊断进入无症状阶段。AFP检测中也会出现一些“假阳性”和“假阴性”的情况，应注意识别[2]。对此类患者，除密切观察症状、体征变化外，需要结合X线、超声、酶学，CT、肝穿刺、手术探查、活检为肝癌的诊断和鉴别提供可靠的病理细胞学依据[3]。超声引导下的细针穿吸肝脏病变活检，具有快速、准确、安全等优点，有条件的医院可以使用、推广。
参考文献
[1] 汪增秀，华海清.肝癌的细胞相关信号转导通路的研究进展[J].肿瘤防治研究，2012，39（5）42-43.
[2] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：复旦大学出版社，2011：178.
[3] 董忠谊，曾钦，王剑，等.肝癌首发部位对手术预后的影响[J].肿瘤防治研究，2012，39（5）：542-546.