【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0028-01
1.病例摘要
男性患者，84岁，主要因“反复下肢浮肿10年，加重1个月”入院。患者在10年前即开始反复出现下肢浮肿，曾在外院多次住院检查治疗，最终考虑有“冠心病”。于本次发病前半年出现消瘦、乏力、食欲减退，在门诊检查确定有甲状腺功能亢进症，后一直口服丙基硫氧嘧啶控制，至入院时口服剂量为PTU100 bid。而在4月21日检查TSH为15.347uIU/ml，将PTU剂量减半，下肢浮肿加重。既往有“冠心病”病史10年，曾有晕厥发作，无高血压病、糖尿病病史，无手术史。夜间可平卧。入院查体：BP130/70mmHg，T36.6℃，神志清楚，精神欠佳，颜面部无明显浮肿，颈软，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率36次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢明显凹陷性浮肿。
实验室检查：血常规示白细胞计数、血红蛋白均正常，血小板数94×109/L，肝肾功能正常，心肌酶谱在正常范围，血脂提示TG0.87mmol/L，HDL-C0.84mmol/L，LDL-C2.44mmol/L，电解质正常，空腹血糖4.22mmol/L，血清脑钠肽正常，甲状腺功能TSH 24.119 uIU/ml明显高于正常，FT3 1.57pg/ml，FT4 0.69ng/dl低于正常，TPO-AB 24.58IU/ml，TG-AB310.7 IU/ml，二便常规正常，肿瘤标记物检查无异。
其他特殊检查：心电图诊断：窦性心律；完全性房室阻滞；室性逸搏心律（双源逸搏）。超声心动图：左房增大；二尖瓣及三尖瓣中度反流；主动脉瓣退行性变；左室舒张功能减退。EF值67%，心包腔未见明显液暗区。甲状腺B超：左叶48mm×18mm×19mm，右叶 49mm×17mm×24mm，峡部厚4.4mm，轮廓稍大。
治疗经过：立即停用PTU，使用左旋甲状腺素钠替代治疗，给予心电监护，监测心率，必要时拟安装心脏起搏器，辅助以心宝、氨茶碱等使用提升心率。
2.病史特点
该患者因为反复下肢浮肿10年，加重1个月而入院。既往有“冠心病”病史10年多，曾出现晕厥3次。入院查体血压、呼吸比较平稳，心率36次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢明显凹陷性浮肿。在发病半年前明确有甲亢，其后口服PTU，2个月后开始检测甲状腺激素水平提示亚临床甲减，药物减半后出现下肢浮肿加重，入院检测明确有甲减，心电图诊断有完全性房室传导阻滞，逸搏心律。在住院期间给予优甲乐50ug qd替代治疗，同时停用PTU，辅以心宝、氨茶碱提升心率，患者下肢浮肿明显消退，心率上升，入院3天后复查心电图：窦性心律，II度I型房室阻滞，交界性逸搏。入院后1周Holter提示：平津心率55次/分，最快88次/分，最低39次/分；窦性心律；偶发室早；时段性II度I型房室阻滞，复查TSH TSH0.226uIU/ml低于正常， FT3、FT4正常，给予PTU50mg qd及优甲乐25ug qd，出院后1月随访患者无不适，无下肢浮肿，复查FT3、FT4、TSH正常，改为PTU 25mg qd，后每月随访，复查复查FT3、FT4、TSH正常。
3.讨论
甲状腺功能亢进症为内分泌科常见病，其患病率约为1%，80%以上是Graves病引起[1]。可引起多系统兴奋性增高和高代谢症候群。特别对于心脏可引起心肌氧耗量增加、房颤等，对于本有基础心脏疾病，如冠心病等，可能增加心绞痛、心肌梗塞风险。所以在临床上发现老年冠心病患者并发甲亢，往往积极控制甲状腺激素水平，但是由于老年患者本身代谢低下，老年人药物甲减症状与衰老相似，且不典型，常易延误诊断。与原发性甲减不同，药物性甲减应该更能被及时监控，但在激素监测频度上应该有所改变，取代一般患者的1个月监测1次激素水平，对于有心脏基础疾病的老年甲亢患者，可以半个月或10天监测1次，根据变化趋势及时作出药物调整。老年甲减性心脏病的心肌病变示可逆的，但单纯性治疗效果心脏病效果差，而在控制甲减的基础上能够取得良好的疗效[2]。门诊的随访很重要，对老年冠心病患者，尽量避免使其长期暴露于甲亢及甲减状态中，这仍然意味着要及时监测甲状腺激素水平，尤其是TSH变化趋势，出现浮肿、缓慢性心律失常的甲亢患者要警惕药物性甲减[3]。
参考文献：
[1] 施利群，龚亚驰，顾伟. 老年亚临床甲减合并冠心病的临床分析[J]. 现代中西医结合杂志， 2013 ，22（17）：1880-1882.
[2] 高晓迎，孙钧. 老年冠心病室性心律失常与心率变异性的临床分析[J]. 中外医学研究，2014，12（9）：66-67.
[3] 刘玉红. 老年冠心病临床特征分析与治疗探讨[J]. 大家健康，2014，8（1）：147.