【摘 要】 本文在调查分析、得出结论的基础上，提出了构建乡村医生激励机制的相关建议。要切实保障乡村医生合理收入，积极推动乡村医生身份转变，提高乡村医生业务素质，全面推行医疗责任险统保。以调动乡村医生积极性，保障基本药物制度在村卫生室顺利实施。
【关键词】 基本药物制度；乡村医生；激励机制；构建
2011年，为了进一步扩大基本药物制度实施范围，国务院办公厅下发了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》，规定在村卫生室实施基本药物制度、将村卫生室纳入新农合门诊统筹实施范围、积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理。村卫生室实施基本药物制度势必会影响乡村医生的切身利益。据江西省卫计委统计，截止到2014年底，全省有村卫生室31329个，乡村医生51791人，每个村卫生室年平均诊疗量达3102人次。乡村医生是保障农民群众身体健康的第一道防线，新形势下必须建立科学合理的乡村医生激励机制，调动乡村医生服务的主动性和积极性，确保村卫生室顺利实施基本药物制度，满足广大农村居民对基本药物的可及性。
一、资料来源与研究方法
研究采用分层随机抽样法，按照江西省地理位置和经济发展水平，将江西省11座城市，按照北部、中部、南部划分为三个区域，在三个区域中分别抽取一座城市，再于每座城市中随机抽取两个县的乡村医生发放调查问卷。三座城市共发放300份调查问卷。调查员为课题组成员或当地居民，发放纸质问卷给乡村医生，回收问卷295份，回收率98.3%。将问卷结果进行统计分析，找出影响乡村医生激励的因素。
二、结果与分析
1、被调查乡村医生的基本情况
所调查的295名乡村医生的基本情况如下。年龄方面：35岁以下有22人（7.5%），35～45岁有152人（51.5%），45～55岁有57人（19.3%），55岁以上有64人（21.7%）。学历方面：高中学历的有59人（20%），中专学历的有116人（39.3%），大专学历的有98人（33.2%），大学本科及以上学历的有22人（7.5%）。执业资质方面：执业医师资格的有23人（7.8%），执业助理医师资格的有33人（11.2%），乡村医生资格的有239人（81%）。
2、乡村医生工作满意度情况
所调查的295名乡村医生中，表示对目前工作很不满意的50人（16.9%），较不满意的58人（19.7%），有80人（27.1%）认为“一般”，有107人（36.3%）认为“比较满意”，没有人选择“很满意”。根据取值（很不满意=1，较不满意=2，一般=3，较满意=4，很满意=5），乡村医生工作满意度指标的均值为2.83，表明乡村医生在其岗位上对自己工作情况满意度不高。
3、乡村医生工作满意度影响因素
研究采用计量分析，将乡村医生的工作满意度设为因变量，选取个人背景（包括年龄、学历程度、职称、工作年限）、报酬（包括工资满意度、工资兑现率）、社会声望、村卫生室经济情况、养老保险的满意度、基本药物制度运行效果设为自变量。
结果表明，工作满意度与个人变量中的年龄、工作年限、职称呈显著正相关关系，与学历程度呈显著负相关关系，说明随着年龄增加，工作时间的累积，乡村医生对工作满意度提升，而受教育程度的增加，乡村医生的工作满意度有所降低。工作满意度与报酬变量中的工资满意度、工资兑现率呈现显著正相关关系，说明当乡村医生的工资满意度提升、工资兑现率提高，乡村医生的工作满意度随之提高。
工作满意度与社会声望变量、村卫生室经济变量与养老保险满意度呈显著正相关关系，社会声望增加、村卫生室经济情况变好、养老保险满意度提高时，乡村医生的工作满意度随之提高。
但工作满意度与基本药物制度运行效果变量呈现显著的负相关关系，这说明当基本药物制度不断推广、覆盖，乡村医生的工作难度随之增加，收入减少，从而降低乡村医生的工作满意度。
4、进一步论证：情景实验
针对同样的295名调查对象，在调查问卷中设计了10个情景假设问答，假设10种情况，询问受访者，这样的措施能否提高乡村医生的工作积极性，选项分为三种：不能、可能、肯定能，描述性统计结果如下。
（1）假如增加现行工资的20%，有216人（73.2%）认为肯定能提高工作积极性；
（2）假如给予事业单位编制，有267人（90.5%）认为肯定能提高工作积极性；
（3）假如完善养老保障机制，有251人（85.1%）认为肯定能提高工作积极性；
（4）假如提供更多乡村医生去二级及以上医院进修的机会，有216人（73.2%）认为肯定能提高工作积极性；
（5）假如设立专门的村民监督机构，只有22人（7.4%）认为肯定能提高工作积极性；181人（61.4%）认为不能提高工作积极性；
（6）假如乡镇行政部门委派驻村卫生室监督，只有49人（16.6%）认为肯定能提高工作积极性，132人（44.7%）认为不能提高工作积极性；
（7）假如规范乡村医生考核制度，有209人（70.8%）认为肯定能提高工作积极性；55人（18.7%）认为可能提高工作积极性；
（8）假如全面推行签约服务制度，有202人（68.5%）认为肯定能提高工作积极性；61人（20.7%）认为可能提高工作积极性；
（9）假如政府出资改善村卫生室设备条件，有246人（83.4%）认为肯定能提高工作积极性；只有10人（3.4%）认为不能提高工作积极性；
（10）假如提供医疗责任保险，有258人（87.5%）认为肯定能提高工作积极性，只有8人（2.7%）认为不能提高工作积极性。
三、结论与建议
以上研究结果表明，基本药物制度实施后，乡村医生的收入结构发生变化，调查中大部分乡村医生认为目前工资水平低了，工作满意度偏低，工作积极性和主动性不高。由于乡村医生队伍的建设关系到农村卫生服务的可及性，其队伍的稳定性将影响到村卫生室基本药物制度的实施成效，因此，應构建一套科学合理可行的激励机制，以调动乡村医生积极性，稳定乡村医生队伍，确保基本药物制度在村卫生室顺利实施。
综合计量分析和情景实验结果，借鉴马斯洛的需求层次理论对乡村医生激励机制的构建提出以下几点建议。
1、切实保障乡村医生合理收入
目前，江西省财政给予乡村医生每人每年1800元、县（市、区）财政每人每年300-500元的乡村医生公共卫生服务专项补助；基本药物零差率销售（按1.2‰农业人口配备）专项补助（年均3000元）；村卫生室新农合门诊统筹一般诊疗费标准为9元、年满60周岁且从医满20年的老年乡村医生生活补助（年人均780元）。但是，调查发现不少的乡村医生表示现行的补助水平偏低，与实际劳动工作量不相匹配，有的还存在补助无法按时全额落实等问题。基本药物制度实施后，77.1%的乡村医生收入降低，财政补助不足以弥补药品差价，79.7%的乡村医生收入满意度处于较低或很低水平。收入报酬属于马斯洛需要层次的底層。在农村当前形势下，对乡村医生具有较强的激励作用。通过研究也发现，报酬满意度是影响乡村医生工作积极性的重要因素，假如增加现行工资的20%，73.2%的村医认为肯定能提高工作积极性。所以，建议各级政府：首先应根据当地经济发展水平，准确测定基本药物专项补助金额，提高补助水平；其次，加强乡村医生补助资金落实情况督查工作，确保补助资金及时、足额、有效的发放，专款专用。再次，规范开展乡村医生考核，在县级卫生计生行政部门的统一组织下，由乡镇卫生院定期对乡村医生开展考核。考核内容包括乡村医生提供的基本医疗和基本公共卫生服务的数量、质量和群众满意度以及医德医风等情况，考核结果作为财政补助的主要依据。
2、积极推动乡村医生身份转变
乡村医生作为农村医疗卫生服务的主要提供者，其身份是农民，其工作性质、劳动强度和技术水平却与农民差别很大。乡村医生身份的转变，是一项十分重要而复杂的政策难点，它涉及到这一群体的切身利益。身份的转变解决了乡村医生的养老后顾之忧，增强了乡村医生的工作责任心和自我认同度，激励他们投入更多精力为农民健康服务。目前，全国已有多个省份和地区推行这一改革。江苏省为了让乡村医生有编可进，鼓励乡镇卫生院领办村卫生室，同时县级卫生行政部门要预留一定数量的乡镇卫生院编制，用于公开招聘取得执业（助理）医师及以上资格的乡村医生，以及村卫生室新补充符合执业资格条件的人员。广东省按照《中华人民共和国执业医师法》和《广东省乡镇卫生院机构编制标准》等相关规定，在现有编制控制数内，严格准入条件，落实在村卫生室工作具有执业医师、执业助理医师资格乡村医生的编制。重庆市将乡村医生纳入常规人才招聘中，并建立起了关于乡村医生招聘长效工作机制，通过事业单位编制和人事代理制度两个途径解决乡村医生聘用问题。这几个地方的做法值得在全国推广。
3、提高乡村医生业务素质
基本药物制度实施后，“以药养医”的格局渐渐转变为“以技养医”，村卫生室之间的竞争力是乡村医生的执医水平。根据调查发现，假如提供更多乡村医生去二级及以上医院进修的机会，73.2%的乡村医生认为能提高工作积极性，这个数据说明乡村医生这个群体具有自我发展、学习新知识需求和工作成就需求，所以完善乡村医生发展机制，提高其业务素质能达到良好的激励效果。
一方面可借鉴广东省的做法，鼓励学历教育。鼓励符合条件的在岗乡村医生进入中高等医学院校接受医学学历教育，提高整体学历层次，对于按规定参加学历教育并取得医学相应学历的在岗乡村医生，各地财政可对其学费予以适当补助。另一方面规范岗位培训。乡村医生每年免费培训应不少于2次，累计培训时间应不少于2周；乡村医生每3-5年免费到县级医疗卫生机构或乡镇卫生院脱产进修，原则上进修时间累计不少于1个月。培训内容除了专业知识、专业技能以外，还需加强对乡村医生道德培训、沟通技巧培训，以增强患者的满意度，帮助他们建立更和谐的医患关系。管理部门应对每位乡村医生的学习培训情况做好电子记录，并和财政补助相挂钩，使培训更加有效果。
4、全面推行医疗责任险统保
随着《侵权责任法》的实施和每年人身损害赔偿标准的增长，村卫生室所承担的风险越来越大，一旦因医疗纠纷发生较大的经济赔偿时，不仅乡村医生个人难以承担，且患者不能得到及时的赔偿。根据调查发现，假如提供医疗责任保险，87.5%的乡村医生认为能提高其工作积极性。为了及时、公正地解决医疗纠纷，使村卫生室的医务人员能从医疗纠纷中解脱出来，专心于医疗服务，提高医疗服务质量，同时保障广大患者的合法权益，有效化解医患矛盾和纠纷，构建和谐医患关系，可统一推行村卫生室医疗责任保险制度。例如山西太原市为近千个村卫生室投保医疗责任险，村卫生室医疗责任保险保费由机构保费和个人保费组成。机构保费为每个村卫生室每年1000元，由市、县两级财政按5：5的比例全部承担；医务人员保费为每人每年100元，由乡村医生本人承担。一旦发生医疗事故，保险公司一年内最高可为每个卫生室赔付25万元，其律师费、诉讼费等均由保险公司在约定限额内支付。同时，保险公司还承担因医疗纠纷致乡村医生人身伤害的经济赔偿责任，最高10万元。
除此以外，通过加强村卫生室建设，推行签约服务制度、定期开展 “最美乡村医生”评选活动等等，也能充分调动乡村医生的工作热情和积极性。总之，在基本药物制度实施背景下，只有不断优化和完善乡村医生激励机制，才能稳定和优化乡村医生队伍，全面提升村级医疗卫生服务水平，保障基本药物制度顺利实施。
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