摘 要 目的:通过回顾性分析,探讨隐源性消化道出血的原因,并提高其诊断水平。方法:对26例隐源性消化道出血患者的临床表现进行分析,探讨出血病因。结果:26例中回盲部间皮瘤1例,胃Dieulafoy病3例,子宫内膜异位症2例,肠结核1例,十二指肠降部憩室3例,十二指肠降部肿瘤2例,小肠平滑肌瘤4例,回盲部肿瘤2例,结肠血管畸形8例。结论:隐源性消化道出血病因不易发现,应提高对该病的认识,重复多次检查,以期早期发现诊断线索。
关键词 消化道出血 隐源性 诊断 病因
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.202
临床资料
本组隐源性消化道出血患者26例中,男16例,女10例;年龄28～70岁,平均48岁;以消化道出血为主要表现就诊。病程7天～3年。其中,回盲部间皮瘤1例、胃Dieulafoy病3例,子宫内膜异位症2例,肠结核1例,十二指肠降部憩室3例,十二指肠降部肿瘤2例,小肠平滑肌瘤4例,回盲部肿瘤2例,结肠血管畸形8例。
结果与讨论
间皮瘤:本组1例,反复便血,病史4年作多次急诊胃镜及肠镜检查均无阳性发现,后行钡灌肠检查、见回盲部有憩室样改变,手术切除后病检诊断为间皮瘤,出院后消化道出血未再发,随访至今,于术后第5年出现肝脏肿大,质硬黏性腹水,超声下肝穿刺活检为肝脏间皮瘤,现一般状况尚可,间断放腹水治疗。
胃Dieulafoy病:发病时胃镜检查往往不易明确,X线无特异性表现,故确诊取决于检查者对本病的认识和经验。本组3例,皆在出血间期复查胃镜而发现病灶,手术后病理确诊。值得注意的是,此类病人活检时易发生大出血,故临床怀疑此病时,胃镜下活检应慎重。
胃内子宫内膜异位症:本病为女性发病,消化道出血有周期性、自限性,且出血量较小,常伴有胃痉挛表现。本组2例,病史1年余,多次在出血间期胃镜检查,但无异常发现,来院就诊时,恰逢月经来潮,胃镜下见窦后壁0.4cm黏膜糜烂出血,活检后病理证实。说明胃镜检查的时机选择对此病明确诊断具有重要价值。
十二指肠降部憩室:本组5例反复胃镜检查,但由于满足于球部非致出血病灶的发现而漏诊。本组2例胃肠钡餐确诊,3例因病情反复,复检胃镜进确诊。笔者体会,在胃镜所见不能解释临床现象时,要积极联合其他辅助检查方法或定期复诊,以免漏误诊断。
原发性小肠肿瘤:本组2例十二指肠降部以下腺癌在X线提示下复查胃镜而确认,说明在现有条件下,常规窥视十二指肠降部十分必要,有学者[1]统计小肠镜检查的结果,50%的病变处于普通内镜可达到的部位,故临床应重视普通内镜的复查和仔细操作。6例小肠肿瘤4例通过血管造影发现病灶,2例有造影剂处溢肠腔,3例见肿瘤血管染色。动脉造影对小肠病变诊断的阳性率可达70%,并能同时辅以治疗。由于小肠内镜检查技术性较高,难以在基层医院展开,故血管造影越来越显示出它的应用价值。动脉造影不仅能病因诊断,且对肿瘤部位等病变的手术或非手术治疗有重要的指导意义。
肠血管畸形:本组病程多3个月以上,因久诊病因不明而入院,75%(6/8)年龄>50岁。血管畸形与先天性血管发育异常和后天性激发因素有关。有学者将血管畸形分3型:Ⅰ型(孤立型)好发于右半结肠,多见于老年人,病变局限、单发,为后天性。Ⅱ型(弥漫型)多见于青壮年,好发于小肠,为先天性。Ⅲ型(点状血管瘤)包括遗传性毛细血管扩张症,可累及整个肠道。本组病例基本上呈如上的分布特点。由于普通X线消化道阳性率50%,且与造影技术,钡剂质量及X线设备的分辨率有关,故在常规检查不能明确时,应尽快选择血管造影,尤其在出血期,有更大的价值,如动脉出血在造影时出血量≥0.5ml/分,那么约90%的病人呈阳性[2]。手术是确诊和治愈的必要手段。
总之,隐源性消化道出血病因复杂,难以在短期内用常规检查得出明确诊断,因此在积极对症治疗基础上只要患者生命体征平稳和病情允许,可以行急诊胃肠镜检查、X线小肠气钡双重造影、胶囊内镜、小肠镜检查、选择性腹部动脉造影或数字减影血管造影术、仿真内镜等检查手段。基层医院在诊断隐源性消化道出血时要适时互补,重复运用急诊胃肠镜、小肠气钡造影,血管造影等检查手段,有利于早期诊断,早期及时治疗。
参考文献
1 钟英强,林燕华.谈谈隐源性消化道出血的诊断与治疗.新医学,2008,39(4):217-218.
2 陈敏章,邵丙杨.中华内科学.北京:人民卫生出版社,1999:2166-2168.