[中图分类号]R561.4 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)19-0065-02
自发性气胸是老年慢性阻塞性肺疾病(COP,D)常见的并发症之一，起病隐匿、进展快，由于这种患者肺部存在基础疾病，掩盖了气胸的症状和体征，临床表现缺乏特异性，容易造成漏诊。延误治疗。为了提高认识，吸取教训，现将我院2006年10月～2008年10月收治的COPD并发自发性气胸26例就其发病诱因、气胸特点、临床表现、治疗情况进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者26例，男22例，女4例，年龄60—81岁，平均69岁。病程8～50年。均符合2002年中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组关于慢性阻塞性肺疾病诊治指南。肺部基础疾病：慢性支气管炎21例，其中合并阻塞性肺气肿18例，并发慢性肺心病14例。支气管哮喘5例，其中并发慢性支气管炎3例。自发性气胸首次发作16例，第2次发作8例，第3次发作2例。本组病例中起病较急的11例，占42％，表现为突然胸闷、气促较前加剧，呼吸困难，大汗淋漓，伴端坐呼吸、咳嗽、气促、烦躁，有时伴有胸痛、窒息，濒死感；起病缓慢者15例，占58％，表现为原有基础疾病症状加重：咳痰，喘息渐加重至呼吸困难，发绀明显。
1.2 诱发因素 近期呼吸道感染14例，剧烈咳嗽诱发4例，有明显劳累用力史诱发3例，无明显诱因5例。
1.3 气胸体征 12例(47％)有气管移位或局限性呼吸音减弱或消失，14例(51％)无典型气胸体征。
1.4 气胸情况 右侧气胸12例(47％)，左侧气胸12例(47％)，双侧气胸2例(6％)；肺压缩20％以下6例(23％)，20％～50％15例(57％)，50％以上5例(20％)。张力性气胸11例(42％)，交通性气胸5例(20％)，闭合性气胸10例(38％)。
1.5 诊断 发病至确诊时间4 h一6 d。本组病例中24例。经胸片或胸部CT检查确诊为自发性气胸。2例因病情危重，不易搬动，无法摄片，经诊断性胸腔穿刺抽气确诊。均符合实用内科学第11版关于自发性气胸的诊断标准。
1.6 误诊情况有18例首诊误诊，其中12例咳嗽气促较前加剧误诊为COPD急性发作。3例咳嗽气促烦躁大汗，不能平卧误诊为慢性阻塞性肺病并左心衰4例。2例气喘明显，不能平卧，双肺闻及哮鸣音误诊为支气管哮喘急发。1例因伴有胸痛、窒息，濒死感误诊为心肌梗死。
1.7 治疗 均采取卧床休息、吸氧、镇咳、解痉、抗感染、通畅呼吸道等治疗，合并休克、心衰者给予对症处理和支持治疗。
2 结果
<20％闭合性气胸6例在严密观察下卧床休息、吸氧、抗感染等治疗后治愈。反复或单次胸穿抽气减压8例，经胸腔抽气后症状缓解，抽2-4次后治愈，12～25 d完全或基本吸收：其余均行胸腔闭式引流，其中1例80岁男性患者，因系复发经抽气减压2次，后行胸腔闭式引流，症状无缓解，家属拒绝行手术治疗，自动出院。1例因引流效果差最后留置引流管送上级医院行胸腔镜治疗而痊愈。其余10例持续引流，在x线示肺复张后24 h夹管，24 h后拔管，时间为5～18 d，基本或完全吸收。
3 讨论
自发性气胸可分为原发性和继发性，前者发生在无基础疾病的健康人，后者常发生在有基础疾病的患者，如COPD。COPD使细支气管炎性狭窄、扭曲、半阻塞，产生活瓣机制导致肺通气过度充盈，膨胀，弹性减弱，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂形成肺大泡。肺气肿患者因肺泡营养循环障碍而发生退行性改变，当呼吸道感染，咳嗽或突然用力时，肺大泡极易破裂形成气胸。因原已存在严重的肺功能减退，即使气胸量小，也可能有明显的呼吸困难，临床表现多不典型。COPD有肺气肿体征者发生气胸后，体征不明显，呼吸音减低不明显，病变侧与对侧对比性不明显，气管移位不明显，宜漏诊误诊。本组26例中18例首诊(69％)误诊。
误诊原因：(1)对本病的认识程度不高，一遇到COPD患者原有基础症状加重，往往认为是慢性阻塞性肺疾病急性发作。(2)无典型气胸症状，询问病史不够细致。COPD患者往往年龄偏大，痛觉敏感性下降，胸痛发生率低，原有基础症状加重，呼吸困难，端坐，大汗，气促，发绀，常主观判断为是慢性阻塞性肺病合并症，如左心衰、哮喘、肺栓塞，甚至痰阻等。(3)气胸体征不明显，查体不够细致。体征不明显，呼吸音减低不明显，病变侧与对侧对比性不明显。气管移位不明显，没有注意到两侧呼吸音和上下呼吸音对比的细微变化。加之本病常在冬季发生，天气寒冷，没有充分的暴露胸部，不易发现细微的变化而误诊。(4)未及时行x线、CT等辅助检查是造成误诊漏诊的主要原因。防范误诊的措施：临床医生应避免思维的片面性，患者病史长，发生气胸时其临床表现多不典型，对有下列情况时，应考虑合并气胸的可能：(1)突然发生或进行性加重的呼吸困难，胸闷，端坐呼吸，张口呼吸，发绀。尤其是伴有刺激性咳嗽或一过性胸痛者。(2)有气管不同程度移位或肺部局限性呼吸音降低或消失者。(3)查体认真，仔细，对虽无明显体征，但经支气管扩张药或肾上腺皮质激素等规范治疗，呼吸困难，发绀无缓解甚至加重的。(4)早期x线检查可及时对COPD诊断，但局限性气胸常被忽略或误诊为肺大泡，因此必要时行CT扫描。CT对隐匿性、局限性气胸有较高的诊断价值，同时CT也被用于肺大泡和气胸的鉴别诊断。(5)若病情危重而不能及时检查者，在可疑气胸部位谨慎穿刺测压确定。对COPD患者的诊治、病史采集要详细客观，体检要仔细认真。一旦诊断明确，及早行胸腔闭式引流术，同时加强抗炎、解痉、吸氧、抗感染、支持治疗。COPD患者应注意防止呼吸道感染，避免剧烈咳嗽，大便应保持通畅，以预防自发性气胸的发生。
通过以上分析，我们认为COPD并发自发性气胸易误诊、漏诊，病情重，预后差。在诊治过程中，应随时注意观察和发现新问题，特别是治疗效果不满意时，要注意分析总结查找原因，避免误诊。一旦正确诊断，应积极治疗，可有效降低复发率和死亡率，从而提高治愈率，改善患者的生活生存质量。