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【摘 要】 目的：探討严重精神障碍患者医院康复与社区康复有机衔接机制中个案管理-服务团队模式的工作成效。方法：选取2016年度本院收治的30例严重精神障碍患者作为对照组，2017年同类别30例患者作为观察组。对照组实施常规治疗和随访工作机制，观察组在对照组基础上实施应用康复与社区康复有机衔接工作机制，采用个案管理-服务团队工作模式，改善患者社会功能，帮助患者回归家庭和社会。年度随访，采用社会功能缺陷筛选量表（SDSS）及生活质量评估量表（GQOLI-74）对比两组患者社会功能恢复情况，通过问卷调查比较两组患者服药依从性及危险行为发生率。结果：观察组SDSS明显低于对照组，观察组GQOLI-74评定躯体功能、心理功能、社会功能和生理状态4个维度评分均明显高于对照组，观察组服药依从性明显高于对照组，观察组危险行为发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：严重精神障碍患者实施医院康复和社区康复有机衔接机制中实施个案管理-服务团队模式，患者个人服药依从性和生活自理能力得以明显提高，危险行为发生率明显降低，患者生活质量和社会功能明显改善。
【关键词】 个案管理;服务团队;严重精神障碍;康复;机制
[Abstract] Objective：To explore the effectiveness of the case management-service team model in the organic linkage mechanism between hospital rehabilitation and community rehabilitation for patients with severe mental disorders. Methods：Thirty patients with severe mental disorders admitted to our hospital in 2016 were selected as the control group， and 30 patients in the same category in 2017 were used as observation groups. The control group was given routine treatment and follow-up work mechanism. The observation group implemented the organic connection mechanism of applied rehabilitation and community rehabilitation on the basis of the control group， and adopted the case management-service team working mode to improve the social function of patients and help patients return to family and society. At the annual follow-up， the Social Function Deficit Screening Scale （SDSS） and the Quality of Life Assessment Scale （GQOLI-74） were used to compare the social function recovery of the two groups. The questionnaire was used to compare the medication compliance and risk behaviors of the two groups. Results：The SDSS of the observation group was significantly lower than that of the control group. The scores of the four dimensions of physical function， psychological function， social function and physiological status of GQOLI-74 in the observation group were significantly higher than those in the control group. The compliance of the observation group was significantly higher than that of the control group. The incidence of risk behavior was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion：In the implementation of the case management-service team model in the organic connection mechanism of hospital rehabilitation and community rehabilitation for patients with severe mental disorders， the patient"s personal medication compliance and self-care ability were significantly improved， the incidence of risk behavior was significantly reduced， and the patient"s quality of life and social function improved significantly.
[Key words]Case management;Service team;Severe mental disorder;Rehabilitation; Mechanism
严重精神障碍是指精神疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍[1]，是一种慢性疾病。严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）依据《精神卫生法》《全国精神卫生工作规划（2015～2020年）》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》对工作思路进行了修改，修改原则尽量保持2012年版工作规范框架结构，修改目标以满足实际工作需要、坚持问题导向，指导基层多部门工作人员做好精神卫生工作、帮助其解决工作难题，同时兼顾未来精神卫生工作的方向和要求，加强严重精神障碍患者发现、治疗、管理、服务，促进患者康复、回归社会。本院为精神专科医院，承担着对严重精神障碍患者社区管理治疗以及对基层医疗机构进行对口帮扶和技术指导的职责[2-3]。国家对严重精神障碍患者有严格的管理要求，大部分患者在完成医院康复治疗病情基本稳定后将转向社区康复[4]。本院作为严重精神障碍患者医院康复与社区康复有机衔接机制中的工作主体，实施个案管理-服务团队模式，笔者将该模式实施成效总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2016年1月至2016年12月本院救治的30例严重精神障碍患者作为对照组，2017年1月至2017年12月收治的30例严重精神障碍患者作为观察组。对照组男18例，女12例;年龄26～62岁，平均年龄（39.18±2.23）岁;其中精神分裂症18例，分裂情感性障碍2例，双相（情感）障碍5例，精神发育迟滞伴发精神障碍2例，躁狂性精神病2例，癫痫所致精神病1例。观察组男17例，女13例;年龄25～61岁，平均年龄（40.02±2.12）岁;其中精神分裂症19例，分裂情感性障碍2例，双相（情感）障碍4例，精神发育迟滞伴发精神障碍2例，躁狂性精神病2例，癫痫所致精神病1例。两组患者均符合严重精神障碍临床诊断标准，一般资料比较无明显差异（P>0.05），有可比性。两组患者家属均知情同意并签字，本研究通过医院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 对照组 严重精神障碍患者入院后经明确的评估、诊断后给予常规药物治疗和护理，定期组织健康教育活动，患者出院后给予定期电话随访和家庭访视[5]。
1.2.2 观察组 实施应用康复与社区康复有机衔接工作机制，采用个案管理-服务团队工作模式，改善患者社会功能，帮助患者回归家庭和社会：1）成立个案管理-服务团队：基层医疗卫生机构和精神卫生机构共同组建个案管理团队，指定一名个案管理员，负责个体服务计划實施。服务团队为多学科团队，由精神科医师、护士、心理咨询师、心理治疗师、康复师、社会工作者、志愿者、精防人员组成[6]。社区康复服务主要提供者由专业技术人员进行指导。2）开展个案管理，康复人员与患者及家属共同制定个体康复计划。了解患者病情、经济状况和心理社会功能特点与需求。全面评估患者精神症状、功能损害或面临的主要问题。针对性制定阶段性康复方案及生活职业能力康复措施并实施，使疾病得到持续有效治疗，生活能力和劳动能力得到恢复，重返社会生活[7]。3）服务内容包括：①服药训练：住院患者由医护人员指导进行模拟训练，帮助患者学会自觉遵医嘱服药。居家患者由社区精防人员指导和家属帮助下开展训练，逐步提高服药依从性，能按时复诊和取药，坚持按医嘱服药;②复发先兆识别：采取专题讲座和一对一指导方式，掌握复发先兆表现，预防复发;③躯体管理训练：制定个体化躯体管理计划，提高躯体健康水平;④生活技能训练：采取家属共同参与实践，督促患者进行个人生活能力+家庭生活技能训练，提高患者独立生活能力;⑤社交能力训练：采取角色扮演等模拟训练，个别或小组形式，使患者能够主动与人交往，提高参加社会活动的能力;⑥职业康复训练：在保护性和过渡性就业场所中开展针对性循序渐进的实践训练，提高患者学习和劳动能力[8];4）个案管理实施步骤：评估现状，明确问题，确定目标，制定指标，达标策略，明确责任，检查进度;5）制定个案管理-个体服务计划表，阶段评估并进行持续质量改进。
1.3 评价指标
1）运用问卷调查法对比两组患者服药依从性和危险行为发生率。2）对随访的社区精神障碍患者运用社会功能缺陷筛选量表（SDSS）评价患者社会功能缺陷程度[9]。SDSS共包括婚姻、工作、家庭、社会角色、个人等10个项目，每项的评分为0～2分，无异常为0分，有功能缺陷为1分，严重功能缺陷为2分。3）运用生活质量综合评定问卷[10]（GQOLI-74）进行生活质量评定，该问卷包括躯体功能、心理功能、社会功能和生理状态4个维度，评分越高，生活质量越好。
1.4 统计学分析
采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验;计数资料用%表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者社会功能和生活质量比较
观察组SDSS明显低于对照组，观察组生活质量GQOLI-74评定躯体功能、心理功能、社会功能和物质生活状态4个维度评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者服药依从性和危险行为比较
观察组服药依从性明显高于对照组，观察组危险行为发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
国家基本公共卫生服务规范（第三版）将重型精神疾病项目名称改为严重精神障碍，主要包括精神分裂症、偏执型精神病、精神发育迟缓、癫痫所致精神障碍、情感性障碍[11]。严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）则新增加了精神康复管理内容[12]，明确了医院康复和社区康复工作职责，要求对精神卫生医疗机构的人员新增社工、康复、心理治疗、公共卫生专业人员等，明确要求精防机构配备医疗质管员、业务管理员、数据质控员负责质控工作，个案管理作为康复重要内容之一。对严重精神障碍患者规范管理率（年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×100%）要求按照“应管尽管”原则，将居家治疗严重精神障碍患者在知情同意的基础上纳入健康管理，规范管理率达到75%以上，规律服药率达到50%以上[13]。
本院为全县严重精神障碍患者定点收治机构，担负社区医院康复的职责和社区康复的技术指导任务。个案管理-服务团队工作模式将医院康复与社区康复有机衔接，通过多学科团队工作指导下的个案管理提供個体服务，涵盖患者精神健康、躯体健康、日常生活、社会关系、工作学习、风险评估、经济领域、居住领域、家庭监护和权益保障十大领域，设定主要康复目标，为社区康复服务提供技术指导。实施以来，成效显著，严重精神障碍患者生活质量明显提高，社会功能明显改善，切实保障了精神病防治工作质量。
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