【中图分类号】R331.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）06
病例1：
患者，女，49岁，于2013年07月20日14时36分因"厌油2+年，加重伴乏力，纳差2+月"门诊入院。2+年前患者无明显诱因出现厌油，就诊于当地医院查肝功能回示转氨酶增高，予治疗（具体不详）后症状缓解，之后上述症状反复发作，伴乏力、纳差、腹胀、腹痛，先后就诊于贵阳医学院、贵州省中药医院 ，均诊断为"自身免疫性肝炎 "，予住院治疗（具体不详）复查肝功能好转出院，出院后上述症状反复发作，又就诊于贵州省省人民医院，诊断为"自身免疫性肝炎、慢性胆囊炎、慢性胃炎 、左肾结石"，予保肝、补充维生素K、抑酸护胃、抗炎（具体用药不详）等治疗25天上述症状缓解出院，出院后多次到黔南州人民医院及福泉市人民医院治疗无明显缓解。2+月来患者感厌油、乏力、纳差及消瘦明显，伴咳嗽、盗汗，为进一步治疗就诊于我科 ，门诊以"自身免疫性肝炎"收入院。查体：T38℃，全身皮肤及巩膜轻度黄染，有肝掌，双上肺叩诊呈清音，右中、下肺及左下肺叩诊实音，双上肺呼吸音粗，右中、下肺及左下肺呼吸音消失，双肺未闻及干湿性啰音，剑突下及右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区轻叩痛。外院辅查：贵州省人民医院查乙肝两对半、甲、戊肝炎抗体及血四项回示均阴性；肝功能回示：ALT 17U/L，AST 97U/L，ALB 32.4g/L；自身免疫球蛋白回示：IgG 46.2g/L，IgM 6.36g/L，IgE 123 .0IU/ ml。肝脏CT回示"1.胆囊炎不排除，建议B超 2.左肾小结石"。抗SSA抗体阳性（+++）P ，抗SSB阳性（+++）P，Ro52 阳性（+++）；胃镜回示：慢性浅表性胃炎I级（轻度）。入院诊断为：1.自身免疫性肝炎 II型并低蛋白血症 2.双肺结核III型 初治 涂（-）伴双侧结核性胸膜炎（渗出型） 3.慢性胃炎 4.双肾结石 5.慢性胆囊炎 6.糜烂性胃窦炎 。患者入院后，予下病危、持续心电监护及持续吸氧 ，给予熊去氧胆酸，还原型谷胱甘肽保肝、安络化纤丸抗肝纤维化，佐以利尿消肿、补钾 、护胃、抗炎、补充维生素几白蛋白及营养支持、抽胸水（共抽3次，量共1440ml）等治疗，入院后查肝功能：ALB 21.9g/L、GLO 45.10g/L，GGT 268.80 U/L、ALP 594 U/L；胸水常规及生化回示考虑为渗出液，胸水TB-DNA 1.18e+03拷贝/毫升；胸部CT回示：1.双肺感染：结核可能性大，建议抗痨治疗后复查 ，右侧中等量胸腔积液，左侧少量胸腔积液 2.所示肝脏层面肝实质密度明显减低，请结合临床；腹部常规+胸腹水B超示：1.肝实质回声改变，请结合肝功能检查；2.胆囊壁增厚毛糙；3.双肾多发性结石；4.双侧胸腔积液；5.腹腔积液，血沉：120mm/H。根据患者TB-DNA增高，血沉增快，胸水常规及生化为渗出液及胸水B超及肺部CT，考虑为：双肺结核III型 初治 涂（-）伴双侧结核性胸膜炎 ，于2013-07-25加用HRZE四联抗痨治疗（抗痨前复查血常规回示血小板在正常范围内），次日加用强的松减少胸膜腔渗出、减轻胸膜粘连及抑制自免肝自身免疫应，经上述治疗后患者病情逐渐缓解，于2013-10-20患者突然出现鼻出血，全身见散在瘀斑，复查血常规回示血小板（3x10^9/L）减低 ，考虑为抗痨药利福平副作用可能性大，立即予停用，同时有可能引起血小板减少的药物先后予停用HZE、阿莫西林胶囊、双环醇及奥美拉唑，同时予强的松及申请输血小板提升血小板治疗，经上述处理后血小板提升较慢，于2013-11-01加用注射用重组白介素-11升血小板治疗，经上述处理后患者血小板逐渐升高到正常 。于2013-11-05先后逐一依次加用异烟肼+乙胺丁醇→吡嗪酰胺→利福平抗痨治疗，逐一抗痨（异烟肼+乙胺丁醇→吡嗪酰胺）后严密多次监测血常规回示血小板无下降，但加用利福平后严密多次监测血常规回示血小板呈进行性下降，故证实血小板减少是由利福平引起而停用，改用左氧氟沙星联合抗痨治疗，经上述处理后患者病情逐渐缓解带药出院。
病例2：
患者，女，67岁，于2014年03月04日14时35分因"咳嗽、咳痰12天，加重伴鼻、口腔出血1+天"急诊入院。12天前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性窜咳，咳白色粘痰，就诊瓮安县中医院，诊断为"肺结核"，予住院输液（具体用药不详）治疗7天，咳嗽、咳痰好转 出院，出院后自行到疾控中心予HRZE（隔天一次）抗痨治疗，患者第一次口服抗痨药后出现畏寒、寒战、头昏、眼花、气促及心悸，第二次及第三次口服抗痨药仍出现上述症状自行停用，停用后上述症状逐渐消失，但（1+天前）患者出现鼻腔及口腔出血，色鲜红、量约100ml，再次就诊于瓮安县中医院，予止血及输血小板（2单位）1天，鼻腔及口腔出血逐渐停止，为进一步诊治就诊于我院 ，门诊以"肺结核并抗痨药副作用"收入院，病来精神、饮食、睡眠差，近来有解黑便，小便有减少。查体：全身皮肤见散在瘀斑，口腔上颌及鼻腔见出血点，无明显活动出血倾向，左肺叩诊实音，听诊左肺呼吸音低，余肺呼吸音清，有"肺结核"病史8年，8年前患者在瓮安县疾控中心诊断为"肺结核 "，当时予规律抗痨6月病情好转，继之到省外继续抗痨（具体不详）3月自行停药。辅查：2014-2-7瓮安县疾控中心胸片回示：1.右肺结核 2.右肺大叶性肺炎。入院诊断为：右肺结核 III型 复治 涂（-）并药物性重症血小板减少症及药物性肾功能衰竭、继发性鼻腔口腔肠道出血、失血性贫血 轻度 。患者入院后拟急查肾功能、血常规，进一步完善相关检查，下病危，予持续心电监护及持续吸氧 ，止咳化痰、清热解毒、补充维生素、止血等治疗，急查血常规回示：血红蛋白99G/L，血小板1x 10^9 /L；肾功能回示：尿素氮 35 .85mmol/L，肌酐 554.8 umol/L，肌酐清除率 14.4ml/ Min；电解质回示钠 128 .53 mmol/L，CL 91.18mmol/ L；血沉回示：105mm/H；尿常规回示无异常。根据血常规结果及病史，支持药物性血小板减少症 ；根据肾功能结果及病史，考虑为：药物性肾功能衰竭 。血小板回示极低，给予输血小板治疗，同时进一步予白介素-11、补充凝血因子及强的松提升血小板等治疗，经上述处理后患者病情逐渐好转，多次复查肾功能及血常规回示肌酐及尿素氮逐渐下降到正常，血小板逐渐稍高到正常，于2014-04-03逐一先后加用抗痨药（乙胺丁醇+吡嗪酰胺→异烟肼）， 加用以上药物后多次复查血常规及肾功能回示血小板及肌酐、尿素氮无异常改变，因该患者用利福平后副作用太大，故未再次用其作临床试验，从上述用药可间接排除血小板减少症及肾功能异常由利福平引起，经上述治疗后患者病情逐渐好转带药出院。
讨论
利福平为广谱抗生素，对胞内和胞外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有作用，它属于利福霉素的半合成衍生物，通过抑制RNA的聚合酶从而阻止RNA合成发挥杀菌活性，常见的副作用为胃肠道不适等消化道的症状。肝功能损害，ALT升高、黄疸、皮疹、发热等。临床上少见致血小板症及肾功能衰竭，尤其是重症血小板减少症，其机制为利福平作为半抗原能结合蛋白质或附在细胞膜上，刺激机体产生抗体，利福平在体内与抗体结合，形成抗原抗体复合物，并进一步与细胞表面MHC Ⅰ类抗原结合，在补体参与下，导致细胞损伤。红细胞、白细胞及血小板表面均表达MHC Ⅰ类抗原，肾小管上皮细胞也表达同样MHC Ⅰ类抗原，这可能是导致急性肾小管坏死且伴有红细胞、白细胞及血小板减少的原因之一；同时药物-血小板-抗药物抗体三重复合物可激活补体导致血小板破坏。
近几年结核在发病中有卷土重来的趋势，耐药结核菌也越来越多，这也就要求在抗结核中用药疗程长，剂量足，联合用药，利福平为最强有力的且最常见抗结核药物，在临床治疗中我们监测肝肾功能的同时监测血常规，尤其是有鼻腔及口腔出血、皮肤瘀点或瘀斑的情况下更应警惕，防止重度血小板减少致大出血而危及生命。一旦发生重症血小板减少症，应立即停药，同时加用激素，白介素11可取得很好的效果。