[摘要] 目的 探讨儿童重症肺炎支原体肺炎（MPP）的临床特征及治疗，提高诊治水平。 方法 对本院2016年1月～2017年12月间确诊的40例重症MPP患儿的临床特征和治疗效果进行回顾性分析。 结果 在40例重症肺炎支原体肺炎患儿中，所有患儿均有发热、咳嗽，气促5例，胸痛5例，肺部有阳性体征25例。所有患儿均有肺部X线平片和CT异常，胸腔积液4例，肺不张20例，肺实变12例，右肺下叶支气管扩张合并感染2例。15例白细胞计数升高，23例C反应蛋白升高，32例患儿行纤维支气管镜肺泡灌洗术。住院时间6～22 d，平均（12.82±5.44）d。 结论 儿童MPP可发展成重症肺炎，大环内酯类药物联合应用糖皮质激素、纤维支气管镜冲洗治疗，临床治疗效果显著。
[关键词] 重症；支原体肺炎；诊断；治疗
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）16-0047-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and treatment of severe mycoplasma pneumonia （MPP） in children and improve the diagnosis and treatment. Methods The clinical characteristics and therapeutic effects of 40 children with severe MPP diagnosed between January 2016 and December 2017 in our hospital were analyzed retrospectively. Results Among 40 children with severe pneumonia pneumoniae， all had fever and cough， and there were 5 cases of anhelation， 5 cases of chest pain， and 25 cases of positive sign in lung. All patients had abnormalities in X-ray and CT， and there were 4 cases of pleural effusion， 20 cases of pulmonary atelectasis， 12 cases of pulmonary consolidation， and 2 cases of bronchiectasis in the inferior lobe of right lung. There were 15 cases of elevated leukocyte counts， and 23 cases of elevated C-reactive protein and 32 cases treated with bronchoalveolar lavage under fiber bronchoscope. The duration of hospitalization was 6 to 22 days， with an average of （12.82±5.44） days. Conclusion MPP can develop into severe pneumonia in children. Macrolides combined with glucocorticoids and bronchoalveolar lavage has significant clinical efficacy.
[Key words] Severe； Mycoplasma pneumonia； Diagnose； Treatment
肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）是儿童社区获得性肺炎的常见病原，约占儿童社区获得性肺炎的10%～40%[1]，好发于秋冬季节，由其所引起的肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）病情一般较轻，对大环内酯类抗生素治疗反应好，或病程呈自限性，但也有严重者发展为重症肺炎支原体肺炎[2-3]。重症MPP病程偏长，并发症较多，治疗棘手，如能得到及时有效的诊治，可减少后遗症的发生，改善患儿预后。本文就近2年收治的40例重症MPP患兒的临床特征和诊治过程进行分析，并回顾文献探讨重症MPP的诊治，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例来源于本院2016年1月～2017年12月间确诊的重症MPP患儿40例，其中男18例，女22例；年龄4～13岁，平均8.4岁，于发病后4～9 d入院。因目前重症MPP尚无统一的诊断标准，故本文参考MPP及重症肺炎的诊断，将病情重或合并严重肺外并发症，或单用大环内酯类抗生素治疗1周效果不佳，或病程超过6周仍未愈的MPP，视为重症MPP[5]。选入病例按照符合肺炎支原体肺炎诊断且符合重症肺炎诊断纳入。排除标准：既往有先天性或继发性免疫缺陷；合并其他系统慢性病（慢性肺疾病、肾脏或肝脏疾病；心血管疾病及结缔组织疾病等）或既往有重症肺炎未能痊愈者。
1.2 研究方法
对40例重症MPP患儿予以回顾性分析。所有病例均予阿奇霉素（辉瑞制药有限公司，国药准字J20140073，0.5 g/支）10 mg/（kg·d）静脉滴注5～7 d，停3 d后继予阿奇霉素口服或静滴3～5 d，总疗程3～4周，40例中有15例因白细胞总数增高明显（>10×109/L），考虑合并细菌感染，同时应用头孢类抗生素治疗3～5 d[4]。有8例8岁以上患儿同时应用米诺环素（惠氏制药有限公司，国药准字H10960010，100 mg/粒）口服。本组所有病例均予甲强龙（辉瑞制药有限公司，国药准字H20130301，40 mg/支）1～2 mg/（kg·d）静脉滴注3～5 d。
1.3 观察指标
观察患儿热型、肺内合并症（如咳嗽、呼吸频率、胸痛、啰音、呼吸音减低等）、肺外合并症（消化系统、泌尿系统、心血管系统、皮肤以及中枢神经系统等）及实验室及影像学检查如白细胞、血沉、胸片及肺部CT等。
2 结果
2.1 临床表现
40例患儿皆急性起病，有刺激性咳嗽及发热，体温37.8℃～40.0℃，持续8～21 d，热型可为不规则热、稽留热或弛张热；呼吸急促5例，I型呼吸衰竭2例，胸痛5例，肺部有阳性体征25例（湿啰音16例，喘鸣音3例，呼吸音减低8例）。
2.2 肺外表现
出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻者12例；出现急性心功能不全合并心包积液1例；心肌损害18例，表现出心律不齐、心音低钝，心电图提示窦性心动过速、房室传导阻滞等，心肌酶学显示CK、CK-MB明显增高。肝功能异常8例；出现皮疹2例，伴有瘙痒感。
2.3 影像学表现
所有患儿均有肺部X线平片和CT异常，表现为肺实质阴影，其中合并胸腔积液4例，肺不张20例，肺实变12例，出现右肺下叶支气管扩张合并感染2例。
2.4 实验室检查
15例白细胞计数升高，23例C反应蛋白升高，均有血沉明显增快，PPD试验均阴性，血培养均阴性。15例心肌酶均有不同程度升高，8例肝酶轻度升高。2例尿常规有尿蛋白+及红细胞。本组40例中，病程7 d时查肺炎支原体抗体IgM阳性35例，余5例至病程14 d左右复查均转为阳性。
2.5 纤支镜灌洗
32例患儿行纤维支气管镜肺泡灌洗术。纤维支气管镜灌洗术中纤支镜下均见病变部位支气管黏膜充血水肿伴黏液性或脓性分泌物附着，甚至形成树状支气管，致通气不畅而造成肺不张。
2.6 治疗
本组住院时间6～22 d，平均（12.82±5.44）d。17%的病例单用阿奇霉素抗感染，37.5%联合使用阿奇霉素和头孢类抗生素，20.0%联合使用阿奇霉素和米诺环素，100.0%病例静滴甲强龙。80.0%病例予纤支镜灌洗术。
2.7 预后
4例合并胸腔积液患儿经过治疗后7～15 d完全吸收，其中2例因大量胸腔积液行胸腔闭式引流。所有40例发热患儿在治疗3～7 d后体温恢复正常，咳嗽治疗7～10 d后显著减轻，心电图于治疗1周左右恢复正常，心肌酶谱及肝功能2周左右复查恢复正常。1例急性心功能不全合并I型呼吸衰竭患儿予面罩吸氧并予西地兰强心，有好转后转外院。35例患儿住院期间复查胸片显示病灶吸收，4例好转后门诊复查4～8周内病灶吸收，1例转院。
3 讨论
肺炎支原体（MP）是一种介于病毒和细菌之间的病原体生物，是引起儿童下呼吸道感染的主要病原体。肺炎支原体肺炎（MPP）大多病情较轻，预后良好，但儿童重症MPP发病率有逐年上升趋势，有病情重、病程长、肺内外并发症多及治疗效果欠佳等特点，早期认识并诊治重症肺炎支原体肺炎，对改善患儿预后及减少后遗症有重要意义。
根据本文和文献报道的重症MPP病例，总结重症支原体肺炎主要有以下表现[5]：①起病急、高热、肺大叶实变，单用大环内酯类抗生素治疗效果不佳。②合并有胸腔积液、肺脓肿或肺不张。③合并闭塞性支气管炎。④影响呼吸功能或伴有其他系统损害（脑炎、心肌炎、心包炎、严重肝脏损害）。⑤病程超过6周肺部病变仍迁延不愈。本文报道了40例重症MPP病例，主要表现为高热伴咳嗽，部分合并有胸腔积液、肺不张或肺实变等，且有较多肺外合并症。肺外可引起消化系统、泌尿系统、心血管系统、皮肤以及中枢神经系统等合并症[6]，已引起广泛关注，其发病机制认为肺炎支原体同人体部分组织如心、肺、脑、肾、肝等存在共同抗原，感染后机体可产生针对自身组织的抗体，形成免疫复合物导致多系统的免疫损伤，使肺外的靶器官出现相应症状[7-8]。重症肺炎支原体肺炎患儿影像学表现常为双肺大叶实变，或为间质性肺炎，部分可呈坏死性肺炎表现，可伴有中至大量胸腔积液，可遗留肺不张改变，部分患儿在胸部CT可见马赛克征、支气管扩张等后遗症的表现[9-10]，故应定期监测双肺影像学变化，注意肺部后遗症出现，尽早积极干预。
对于MPP的治疗，支原体结构因缺乏细胞壁，所以对影响细胞壁合成的抗生素不敏感，而对抑制蛋白质合成的抗生素如大环内酯类、四环素類、喹诺酮类、氨基糖苷类等敏感。而许多抗生素如四环素类、喹诺酮类、氨基糖苷类等药物在儿童的使用受到限制，中华医学会儿科分会呼吸学组2015年对儿童MPP诊治的专家共识指出，大环内酯类抗菌药物为目前治疗儿童MPP的一线药物，其中阿奇霉素为治疗MP感染的首选[11]。研究显示MP对大环内酯类药物耐药增加，MP耐药患儿发热、咳嗽时间均长于大环内酯类药物敏感者，国内有报道住院儿童MP耐药率>80%[12]。日本耐药率其次，最高也达70%[13]。欧美地区耐药率则远低于亚洲地区[14]。如大环内酯类抗生素效果不佳，8岁以上儿童可选用米诺环素、多西环素等[15-16]；混合感染时，结合病原检测结果，针对性选择联用抗生素；目前认为重症MPP是由于病原体及其所引发的免疫反应共同作用所致，故重症、难治性MPP可能需要联合激素、纤维支气管镜等治疗[17-18]，Izumikawa等[19]认为皮质类固醇激素应在一周内逐渐减停，因皮质类固醇激素的长期或不适当的使用可能导致细胞免疫的过度下调而导致免疫抑制，使患儿更易患严重的肺炎支原体感染或机会性感染。支气管肺泡灌洗可有效清除呼吸道分泌物及病原微生物，对改善重症MPP预后、缩短疗程、减少并发症起到积极作用。本组40例患儿均用甲强龙1～2 mg/（kg·d）静脉滴注3～5 d，32例行支气管肺泡灌洗术，明显减轻了临床症状并缩短了病程。本组病例未发现有合并闭塞性支气管炎以及呼吸功能等障碍，预后良好，这可能与我们早期应用激素以及行纤维支气管镜冲洗治疗有关。
通过本文40例重症肺炎支原体肺炎患儿临床观察分析，我们可以看出重症肺炎支原体肺炎症状重，并发症多，可累及多个系统及脏器损害，对于重症MPP，在疾病早期应用大环内酯类抗生素基础上，联合激素和支气管肺泡灌洗治疗，临床治疗效果显著。积极寻找重症MPP的标记物，对控制MP感染的发展是很有必要的，最近的一项研究认为，重症MPP患者的血清LDH水平在皮质类固醇激素治疗前明显高于对照组，可能代表了青少年和成人疾病严重程度，并提出了血清LDH水平可用作预测儿童重症MPP的生物标记物[20]，值得在今后的工作中进一步探讨。
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（收稿日期：2018-03-14）