[摘要] 目的 观察大承气汤治疗重症急性胰腺炎（SAP）的疗效。 方法 将我院收治的42例重症急性胰腺炎（SAP）患者，随机分为对照组和实验组各21例。对照组采用一般治疗，如禁食禁水、持续胃肠减压、补充血容量、维持电解质平衡、抗生素治疗、抑制胰腺分泌以及营养支持等，实验组除以上治疗外加用大承气汤治疗。分析两组间腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间；血淀粉酶、白细胞数量、C反应蛋白恢复正常时间；器官损害数、感染部位数及住院时间。 结果 与对照组比较， 实验组腹痛缓解时间明显缩短，肠鸣音恢复明显加快，其他器官损害数减少，感染部位数显著减少，住院时间明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组血淀粉酶、白细胞数量、C反应蛋白恢复正常的时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在常规治疗基础上加用大承气汤能保护肠道屏障功能，减轻全身炎症反应，改善临床治疗效果。
[关键词] 重症急性胰腺炎；大承气汤；肠道屏障功能；腹内高压；中西医结合
[中图分类号] R259 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）24-0152-04
[Abstract] Objective To observe clinical effects of the Dachengqi decoction on severe acute pancreatitis （SAP）. Methods Forty-two patients with SAP were randomly divided into two groups， 21 patients for each. The control group used conventional treatments which contained fasting， gastrointestinal decompression， expansion of blood volume， maintain the electrolyte balance，anti-infective therapy，inhibition of pancreatic secretion，nutritional support，etc. However，the treatment group used Dachengqi decoction based on conventional treatments. Clinical effects were analyzed including the recovery time of abdominal pain， bowel sounds， the time of blood amylase， white blood cell count，C-reactive protein returned to normal， injuried organs， infection positions and hospitalization time. Results The time of abdominal pain relief，bowel sound recovery，abdominal tenderness disappear and hospitalization were significantly shorter than those in the control group. Compared with control group， treatment group had statistically less injuried important organs and fewer infective positions（P<0.05）. In the treatment group，the time of serum amylase，the leukocyte count and creactive protein returned to normal，which were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Dachengqi decoction combined with conventional treatment can obviously protect intestinal mucosal barrier function， relieve systemic inflammatory response and improve clinical effects in patients with severe acute pancreatitis （SAP）.
[Key words] Severe acute pancreatitis（SAP）； Dachengqi decoction； Intestinal mucosal barrier function； Intra abdominal hypertention； Integrated Chinese-western medicine therapy
急性胰腺炎（acute pancreatitis）是指多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴其他脏器功能障碍。根据2012年美国亚特兰大国际胰腺炎研讨会最新修订的急性胰腺炎分级和分类系统。根据病情严重程度AP分为轻度急性胰腺炎、中度急性胰腺炎和重症急性胰腺炎[1]。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是指除了急性胰腺炎的症状，体征及生化改变以外，合并有严重的并发症及其他脏器持续性功能障碍（如呼吸系统、心血管系统、肾脏功能衰竭持续48 h以上，不能自行恢复，可累及一个或多个器官）[2]。SAP是常见的临床急腹症之一，起病急骤，临床表现常以持续性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点，少数患者可出现Grey-Turner征、Cullen征，伴有多种并发症，治疗比较棘手，应用多种治疗措施，病死率仍高达20%～30%。在SAP早期，由各种炎症因子级联反应导致的重要脏器功能衰竭是早期死亡的主要原因，肠道屏障功能障碍、胰腺及其周围组织感染是SAP后期的主要并发症，后期合并感染死亡率明显增高[3]。目前，早期SAP尽可能采取非手术疗法已成为共识。本院消化内科近年来使用中西医结合治疗重症急性胰腺炎，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013 年4月～2015年12月期间我院消化内科收治的42 例SAP 患者为研究对象，其中男25 例，女17 例，年龄20～68岁，平均（45.0±3.8）岁。所有入选病例均符合2013 年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组提出的急性胰腺炎诊断及分级标准[4]。经CT证实均无明确胆道梗阻，发病后48 h内入院。本研究经过我院医学伦理委员会的批准同意，所有入选患者均已签署知情同意书。采用随机法将患者随机分为对照组和实验组（大承气汤组），每组各21 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组于入院后立即给予常规治疗，包括：禁食禁水、持续的胃肠减压、补充血容量扩容、维持电解质，酸碱平衡、联合应用抗生素抗感染、奥曲肽泵入抑制胰腺分泌以及营养支持等治疗。实验组除以上治疗外，另给予鼻饲大承气汤，其配方如下[5]：生大黄12 g，厚朴15 g，枳实12 g，芒硝9 g，水煎，取汁200 mL，每次取100 mL，从胃管注入并夹管2 h，早晚各1 次，疗程为7 d。
1.3 实验室检测
血淀粉酶、白细胞计数、C反应蛋白分别采用OLYMPUS AU5400全自动生化分析仪、迈瑞 BC-3000 pLu 全自动血球分析仪、韩国i-CHROMAReader免疫荧光分析仪检测，于每日清晨7时空腹状态下采集患者静脉血样，然后按照操作说明进行相关检测，并对相关检测指标进行分析。重要脏器损害数、发生感染部位数是指具体的器官损害数、感染部位数。其中具体的器官包括肺功能损伤、心功能损伤、肾功能损伤及肝功能损伤；感染部位包括尿道感染、肺部感染及胰周感染。
1.4 观察指标
住院期间主要观察腹痛缓解时间、腹部压痛消失时间、肠鸣音恢复时间，实验室检测治疗前后血淀粉酶、白细胞数量、C 反应蛋白恢复正常的时间，重要器官损害数、发生感染部位数及住院时间等。
1.5 统计学处理
采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较应用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床症状与体征缓解时间比较
与对照组比较，实验组患者腹痛缓解时间明显缩短，肠鸣音恢复明显加快，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者实验室指标恢复正常的时间比较
与对照组比较，实验组血淀粉酶、白细胞数量， C反应蛋白水平恢复正常的时间明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者器官损害数、感染部位数和住院时间比较
与对照组比较，实验组器官损害数、感染部位数和住院时间显著减少，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
重症急性胰腺炎（SAP）的发生，发展过程复杂，其发病机制包括胰腺自身消化、胰腺微循环障碍、胰腺腺泡内钙超载、炎症因子级联瀑布样效应、肠道菌群移位及“二次打击”学说等[6]。感染和败血症是SAP后期常见的并发症，也是重症急性胰腺炎患者最主要的死因[7]。感染最常见的原因是肠源性感染，大量研究表明，胰腺及其周围组织坏死感染大多由肠道细菌移位引起[8]。正常生理状态下肠道内的各种细菌由于受到肠道黏膜屏障的阻隔而难以移位到其他组织。肠黏膜屏障包括免疫屏障、机械屏障、化学屏障及生物屏障。这四种屏障功能互相配合，互相促进，可有效防止肠腔内所含的细菌和内毒素从肠道进入全身血液循环[9]。重症急性胰腺炎发生时由于血管活性物质，如胰酶、淀粉酶大量释放，以及炎性因子级联瀑布样效应、胰腺腺泡内钙超载、缺血再灌注损伤等一系列的因素，导致肠黏膜屏障的结构和功能障碍。SAP 时患者胃肠道蠕动减弱，常常伴有肠麻痹，肠道自洁能力下降，同时肠道黏膜的通透性增加，从而导致肠道管壁组织缺血、缺氧坏死，机械屏障受损，同时合并化学、生物和免疫屏障损伤，进而使肠内细菌和内毒素可从肠内逸出，引起全身性感染和败血症。而中医里的大承气汤为传统的泻下药物，其配方来源于《伤寒论》， 是通里攻下的经典方剂， 其主要成分为生大黄、厚朴、枳实和芒硝。近些年来，许多实验研究结果表明大承气汤可有效治疗重症急性胰腺炎（SAP）。但其治疗重症急性胰腺炎的具体机制尚不十分明确， 目前的研究表明大承气汤可有效促进胃肠蠕动，加快肠功能恢复[10]、同时具有抗感染、抗内毒素[11]、抑制炎症反应，调节细胞因子分泌、保护脏器功能的作用[12，13]，在调节机体免疫功能[14]方面也有重要的作用。
大承气汤在重症急性胰腺炎治疗中的作用如下：①有效抑制细胞炎性因子的产生和释放，减轻炎症因子级联瀑布样效应。SAP时多种细胞炎性因子（白细胞介素、血小板激活因子、肿瘤坏死因子α等）级联反应介导胰腺炎症性损伤，与消化酶、溶酶体酶互相促进，最终导致患者发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response symdrome，SIRS）和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。大量研究结果表明大承气汤中的大黄可降低SAP时患者体内的白介素-6、白介素-1β、肿瘤坏死因子α等炎症因子的产生和释放[15-17]。大黄中的大黄素通过降低SAP患者胰腺组织核转录因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）的DNA结合活性来达到抑制炎症反应的目标。②可以有效降低患者的腹腔内压力。腹内压增高是重症急性胰腺炎患者常见的临床症状，当腹腔内压持续超过20 mmHg时，会引发呼吸、循环、肝肾、胃肠道等多器官功能障碍， 进而出现腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。临床研究证实，大承气汤具有促进胃肠蠕动、恢复胃肠功能、加速胃肠排空、减轻腹胀、降低腹内压等作用[18]。③大承气汤可控制腹腔内液体的渗出。SAP 患者在发病后由于大量细胞炎性介质的释放，导致毛细血管的通透性增加，胰腺及胰周组织出现严重水肿、坏死、腹腔内可形成广泛渗液等情况。研究发现[19]，大承气汤可以改善胃肠血液微循坏，具有抑制胃肠道缺血再灌注损伤、修复胃肠道黏膜屏障、减少腹腔内液体的渗出、抑制肠道菌群及内毒素的移位、减轻炎症反应等作用。④可降低患者体内内毒素、促炎细胞因子的水平。内毒素是导致炎症反应的主要因素，可引起广泛的组织损伤。肠道细菌移位及“二次打击学说”认为肠道常驻菌群及内毒素可能通过多种途径发生移位，进一步刺激机体产生大量致炎细胞因子和炎症介质，对胰腺等组织器官造成“第二次打击”，引发和加重多脏器衰竭。大承气汤可有效降低患者体内内毒素、促炎细胞因子的水平，降低肠道菌群移位的可能性，其作用机制如下[20，21]：①可抑制细菌的生长和代谢，减少其产生的内毒素。②可通过“攻下”的作用使大量的细菌和内毒素随肠内容物排出体外，减少机体对内毒素的吸收。③可通过抑制肠黏膜上皮细胞过度凋亡，上调血清瘦素水平，达到维持肠黏膜机械屏障完整性的效果，进而抑制肠道细菌内毒素移位。④可改善微循环，降低血管的通透性，增强胃肠道网状内皮细胞的功能，抑制内毒素的吸收并使其失活。
本次实验结果证实，与对照组相比，实验组在常规治疗基础上联用大承气汤鼻饲治疗重症急性胰腺炎，能够显著缩短腹痛缓解时间，加快肠鸣音恢复，减少器官损害数、感染部位数，同时缩短患者住院时间，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组血淀粉酶、白细胞数量、C反应蛋白恢复正常的时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。大承气汤联合西医治疗SAP，疗效确切，可显著改善临床效果，缩短患者的病程，此法值得在临床上推广应用。
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（收稿日期：2016-05-08）