【摘要】 目的：对外科急腹症临床诊治经验进行总结。方法：对笔者所在医院收治的563例急腹症诊治过程进行回顾性分析。结果：本组病例治愈427例（75.8%），好转134例（23.8%），死亡2例（0.4%）。结论：基层临床医师只有具备扎实的理论基础、丰富的临床经验和操作技术，具有严谨、科学的诊治态度和习惯，才能迅速正确诊断，抓住时机，实施有效治疗，不断提高急腹症的诊治水平。
【关键词】 外科； 急腹症； 基层医院；
中图分类号 R656.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）23-0194-02
急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，其特点为发病急、进展快，变化多、病情重，需早期诊断，及时治疗，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给患者带来严重危害甚至死亡。现将笔者所在医院2008年1月-2012年5月收治的563例以腹痛为主要临床症状而就诊的外科患者的诊治过程进行分析，旨在提高基层临床医师对外科急腹症的诊治水平，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年1月-2012年5月收治的563例外科急腹症患者，男371例，女192例，年龄6～83岁，平均年龄41岁；其中急性阑尾炎274例，胆道疾病161例（其中结石性胆囊炎141例，急性胆管炎12例，急性非结石性胆囊炎8例），泌尿系结石58例，消化性溃疡穿孔19例，肠梗阻31例（粘连性17例，腹股沟疝伴嵌顿6例，便秘引起5例，全小肠扭转1例，结肠肿瘤致肠梗阻2例），急性胰腺炎13例，肠穿孔4例（其中小肠窒息穿孔1例，外伤性延迟性小肠穿孔1例，结肠肿瘤穿孔2例），脾破裂2例，原发性腹膜炎1例。
1.2 方法
（1）急诊手术治疗：诊断及手术指征明确353例（62.7%）；诊断不明确，具备剖腹探查指征，行剖腹探查手术明确诊断后相应手术治疗48例（13.6%）。（2）非手术治疗（或择期手术治疗）：诊断明确，手术指征不确切或有手术禁忌症者；诊断明确，不急需手术，待控制病情后择期手术治疗193例（34.3%）。（3）观察治疗：腹痛病因不清，诊断不明确17例（3.0%）。
1.3 疗效评价标准
按照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（第2版）[1]相关疾病诊断治愈、好转标准。
2 结果
治愈427例（75.8%），好转134例（23.8%），死亡2例（0.4%），1例系重症胰腺炎，发病约20 h时死亡；1例系消化性溃疡穿孔34 h就诊，急诊手术术后12 h因感染中毒性休克死亡。
3 讨论
外科基本常规检查为急腹症的重要诊断手段。通过详细病史询问，仔细体格检查，必要辅助检查，对相关疾病进行鉴别，急腹症绝大部份可及时正确诊断。对诊断暂时难以确定，绝大部分可通过留诊观察、处理，症状体征由不典型转为典型而确诊。医师在诊断过程中应注意以下情况：（1）症状：腹痛疼痛常由腹部消化、泌尿及女性生殖系统器官疾病导致，因患者年龄、体质、对疼痛的敏感存在着较大个体差异，故诊断过程中不能过度依赖疼痛的程度。腹痛起病的缓急、腹痛的诱因、部位、性质、演变及其伴随症状等，对诊断常有重要的提示作用。如转移性右下腹痛提示阑尾炎；右上腹痛提示肝胆疾病；腰腹部痛提示泌尿道结石；消化性溃疡病史突发上腹痛并蔓延，提示消化性溃疡穿孔；暴饮暴食后上腹部剧烈痛提示急性胰腺炎；外伤后腹痛提示相应腹内脏器损伤。（2）体格检查：以腹部触诊为重点，要严格按照腹部查体的范围、顺序及手法进行，应着重检查腹膜刺激征的部位、范围和程度；应注意老年人、衰弱患者、肥胖及休克患者腹部症状常较实际为轻。在查体时绝不能忽视患者全身情况及其他部位的体格检查。如不检查腹股沟区遗漏腹股沟疝嵌顿；直肠指检有助于诊断直肠肿瘤及便秘的诊断；皮肤黏膜黄染有助于胆道梗阻的诊断；神志、血压及心率改变有助于腹部疾病致休克的诊断；胸部检查有助于鉴别肺及心脏内科疾病所致的腹痛。（3）辅助检查：传统的实验室检查及影像学检查对诊断有重要的诊断价值，但基层医院常因设备和技术原因，不能作出正确的判断，故基层临床医师要不忘辅助检查仅作参考提示。如腹腔积液、肝脾损伤腹部B超未能发现，肠梗阻和溃疡穿孔无典型的X线征象等。（4）诊断性腹腔穿刺术在外科急腹症诊断中有重要的价值，是一种简便、经济、实用、科学的诊断方法[2]。
手术治疗为主要治疗手段，确定是否具备手术指征至关重要。手术主要是通过切除病灶或解除梗阻，修补穿孔，清除坏死组织、造瘘及引流等方法来完成。在诊断及手术指征明确，或诊断暂不确定，但病情重具备手术探查指征，要把握手术时机，当机立断立即手术。如本组全小肠扭转病例，从发病到就诊实施手术约3 h，手术及时未致全小肠缺血坏死，抢救成功，突显了手术及时的重要性。而本组消化性溃疡穿孔后34 h就诊病例，因丧失手术最佳时机，抢救无效死亡是惨痛的教训。不论急腹症的诊断如何，若具备以下几点，均应立即剖腹探查：（1）出现生命体征异常，全身情况不稳定；（2）腹痛合并内出血引起失血性休克；（3）严重腹膜炎、腹腔渗出增加继发感染、中毒性休克；（4）内脏梗阻继发血运障碍，导致内脏绞窄；（5）经非手术治疗，观察8 h以上，症状加重，血压不稳定者[3]。若为复杂的危重症，明确诊断非常困难，要做到诊断与治疗同步进行，是争取救治时间的必要措施。在治疗过程中，临床医师要慎视外科手术的风险预测，对于高风险的急诊手术要设法转变为可准备完善而风险可控的择期或限期性手术。围手术期处理是外科治疗成功的保证，临床医师要切忌只重视手术治疗而忽视围手术期管理，防止并发症的发生。要动态观察和追踪随访非手术和观察治疗患者，及时调整治疗方案。此外腹腔镜技术在诊治外科急腹症中具有创伤小、并发症少、安全性高、诊断率高，并能有效降低阴性剖腹探查率等优点，是处理外科急腹症的理想探查术式，但这需要特殊设备和良好操作技术，在基层医院推广还有相当的难度[4]。
综上所述，基层临床医师只有具备扎实的理论基础、丰富的疾病诊治临床经验和操作技术，具有严谨、科学的诊治态度和习惯，尊重循证医学，才能迅速、正确诊断，抓住时机，实施有效治疗，从而不断提高急腹症的诊治水平，提高治愈率，减少病死率。
参考文献
[1]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].第2版.北京：人民军医出版社，2002：21.
[2]崔磊，樊晓霞.诊断性腹腔穿刺术在外科急腹症中的运用[J].基层医学论坛，2013，17（8）：1067-1068.
[3]祝学光.应严格掌握急腹症剖腹探查术的手术指征[J].中国实用外科杂志，2003，23（7）：385-386.
[4]许建平，范德标，徐伟，等.腹腔镜技术在外科急腹症诊治中的应用：附219例报告[J].中国普通外科杂志，2007，16（6）：602-604.
（收稿日期：2013-04-03） （编辑：韩珊珊）