【摘要】目的 运用经食管超声微探头对新生儿和低体重婴儿的先天性心脏病外科手术进行术中经食管超声心动图（Transesophageal echocardiography，TEE）监测，总结操作及评估方法，探讨其应用价值。方法 2014年5月至2016年5月共对275例患有先天性心脏病的新生儿或低体重婴儿的心外科手术进行了术中TEE监测。患儿年龄5天～12月（平均2.6月），体重2.0～6.0kg（平均（4.2±0.6）kg）。食管探头选用S8-3t micro TEE探头。总结操作和评估方法，建立术中TEE评估流程，分析其安全性及有效性。结果 所有患者均顺利置入食管超声探头，通过调整探头角度及前屈度，获得了满意的二维、彩色多普勒及频谱多普勒图像，快速、有效地评价手术效果，并成功指导外科选择合理的处理方案。术式包括：完全型大动脉转位行动脉调转术61例，室间隔完整的肺动脉闭锁或重度肺动脉瓣狭窄行经胸肺动脉瓣球囊扩张术17例，重度主动脉瓣狭窄行主动脉瓣成形术或经胸主动脉瓣球囊扩张术5例，完全性肺静脉异位引流矫治术42例，右室双出口矫治术22例，主动脉弓中断矫治术11例，主动脉缩窄矫治术17例，共同动脉干矫治术3例，主肺动脉间隔缺损矫治术3例，冠状动脉异常起源矫治术4例，室间隔缺损并肺动脉高压矫治术75例，室间隔缺损并肺动脉狭窄矫治术5例，法洛四联症根治术1例，完全型心内膜垫缺损矫治术5例，二尖瓣成形术1例，三房心矫治术2例，右房占位切除术1例。全部患者TEE检查未出现出血、呼吸机气道压升高、左房压升高等检查并发症。结论 新生儿及低体重婴儿先天性心脏病术中TEE监测是心脏外科的迫切需要，可即刻评价手术效果，及时发现问题，指导治疗，对于小儿心脏外科危重症的诊治具有重要意义。运用现有S8-3t micro TEE探头合理规范操作，能够保证安全性及有效性，获得准确、有价值的诊断信息。
【关键词】经食管超声心动图；出生低体重；新生儿；心脏外科手术
【中图分类号】R65；R4 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.12..02
经食管超声心动图（Transesophageal echocardiography，TEE）用于心脏外科手术始于二十世纪八十年代。过去的近三十余年里，TEE在小儿心血管疾病诊疗过程中发挥着不可或缺的作用，已成为先天性心脏病患者介入或外科干预过程中应用的常规监测方法。美国超声心动图学会儿科委员会推荐，每例先天性心脏病患者均应进行术前经胸超声心动图和术中TEE检查[1]。
在许多新生儿和低体重儿的心脏外科手术中，TEE的应用受到限制，原因是探头置入困难和检查并发症的风险较高。经食管探头的微型化發展，扩大了TEE检查的适应证。本研究运用经食管超声微探头（micro TEE probe）对新生儿和低体重婴儿的先天性心脏病外科手术进行术中TEE监测，总结其操作和评估方法，探讨其安全性及有效性，评价其应用价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2014年5月～2016年5月共对275例患有先天性心脏病的新生儿或低体重婴儿的心外科手术进行了术中TEE监测。患儿最小年龄5天，最大年龄12月，平均2.6月，其中新生儿50例。275例患儿体质量2.0～6.0 kg，平均（4.2±0.6）kg，其中273例患儿体质量均≤5 kg，另2例较大体重患儿为TEE检查中因S7-3t探头置管困难改用微探头。美国FDA批准S8-3t micro TEE应用于体质量2.5 kg以上的患者的经食管超声检查。本组中1例1月龄患儿体质量仅2.0 kg，因病情危重、复杂，急诊手术中，在严密的监测及充分的抢救准备下，谨慎地置入微探头成功，无检查并发症。本组患儿的主要诊断及术式如表1所示。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器
采用Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪。经食管超声探头，选用S8-3t multiplane micro TEE transducer：探头频率3.2～7.4 MHz，探头顶端尺寸18.5 mm×7.5 mm×5.5 mm，偏转部分长度28 mm，内腔镜轴直径5.2 mm，扫描平面控制180°。该探头亦可用于经鼻咽管TEE。
1.2.2 检查内容
患儿全麻气管插管后，由经验丰富的超声医师在麻醉医师协助下，将TEE微探头缓慢插入食管，观察记录有无气道压迫表现及血流动力学数据变化。部分患儿在体外循环开始前，进行术前TEE检查，证实或补充修正术前经胸超声诊断。所有患儿在心脏复跳、体外循环停机后，进行术后即刻TEE诊断，观察食管中段四腔心切面、两腔心切面、左室长轴切面、升主动脉长轴和短轴切面、主动脉瓣短轴切面、右室流入-流出道切面、双房切面，及胃底左室短轴切面、降主动脉短轴和长轴切面[2]，着重观察手术操作相关的结构及功能，包括使用非标准切面。对于非体外循环手术，TEE全程指导手术过程。围术期TEE检查着重于评价手术效果，以及判断有无可能导致术中血流动力学不稳定或通气异常的原因，包括评价心室大小及功能，瓣膜解剖及功能，心脏容量状态，手术并发症等[3]。
2 结 果
所有患儿均顺利置入经食管超声微探头，未发生置管困难，无喉镜引导置管病例。通过调整角度及探头前屈度，所有患儿均获得了满意的二维、彩色多普勒及频谱多普勒图像，证实或补充修正了术前诊断，成功指导外科选择合理的处理方案，快速、有效地评价手术效果。患儿均未出现下列检查并发症：明显出血、呼吸机气道压升高、左房压升高、胸主动脉受压、气管导管脱出、胃食管损伤等[3]。没有需要提前终止检查的病例。
17例肺动脉瓣球囊扩张成形术及3例主动脉瓣球囊扩张成形术，TEE程指导、监测手术过程，测量瓣环及动脉内径协助选择合适型号的球囊，引导穿刺针定位，引导钢丝及鞘管，扩张后测量跨瓣压差变化，判断瓣膜反流情况，判断有无并发症及评价心功能。余255例体外循环手术，停机后TEE检查发现残留问题29例，其中9例再次体外循环转机予以纠正，发现心功能减低10例，协助进行延迟关胸的决策。
3 讨 论
先天性心脏病危重症，如完全型大动脉转位、室间隔完整的肺动脉闭锁或重度肺动脉瓣狭窄、重度主动脉瓣狭窄、完全性肺静脉异位引流、主动脉弓中断、冠状动脉异常起源等，部分病例需要生后尽早外科手术或介入治疗干预。新生儿及低体重婴儿先天性心脏病术中对心脏的解剖、生理以及血流动力学方面的监测是心脏外科的迫切需要，TEE是一个术中监测的理想診断工具，可即刻评价手术效果。由于新生儿和小婴儿对残余病变的耐受性更低，及时发现问题、指导治疗，对改善患儿的预后至关重要[4]。
运用现有S8-3t micro TEE探头合理规范操作，能够保证安全性及有效性，获得准确、有价值的诊断信息。操作中需注意如下事项[5]：（1）每次使用探头前，均对探头进行检查，确保其使用安全和功能正常。（2）患者TEE检查前，需排除食管梗阻性疾病及气管食管瘘等TEE检查禁忌证。（3）对于新生儿及低体重儿，必须尤其注意每次检查谨慎、细致。（4）切忌强行插入探头，插管操作必须轻柔，防止损伤口咽部及食管粘膜。需控制置管深度，避免探头插入过深造成胃部损伤甚至食管或胃穿孔等严重并发症[6]。（5）由于微探头较细，需使探头尽量前屈贴紧食管壁以减少气体干扰。（6）与成人TEE探头操作不同，微探头操作中应微调扫描平面控制轮，注意角度指示器变化。（7）保持气管导管畅通无阻，对所有患者都至关重要。TEE检查中应避免气管导管受压或脱出。（8）避免探头长时间压迫食管可能导致的压迫性坏死的情况。
通过本组病例的经验积累，初步总结出新生儿和低体重婴儿的先天性心脏病外科手术中TEE监测的流程：
（1）设备、病人准备及病人安全：①了解检查适应证和禁忌证；②患者的准备；③探头和仪器的检查。
（2）探头的置入和控制。
（3）图像的获取和解释。
（4）成像系统和图像的调整：①多切面显像；②测量，包括结构的测量、心室大小和功能的测量、多普勒测量；③形成超声诊断印象和提供临床建议。
（5）探头的清洁和消毒。
总之，新生儿及低体重婴儿先天性心脏病手术中经食管超声心动图监测对于小儿心脏外科危重症的诊治具有重要意义。运用S8-3t micro TEE探头规范操作，能够保证其安全性及有效性。
参考文献
[1]Nancy A. Ayres， Wanda Miller-Hance， Derek A. Fyfe， et al. Indications and Guidelines for Performance of Transesophageal Echocardiography in the Patient with Pediatric Acquired or Congenital Heart Disease： A Report from the Task Force of the Pediatric Council of the American Society of Echocardiography. JASE，2005，18：91-98.
[2]Scott T. Reeves， Alan C. Finley， Nikolaos J. Skubas， et al. adhav Swaminathan， MD， FASE， William S. Whitley， MD， Kathryn E. Glas，Basic Perioperative Transesophageal Echocardiography Examination： A Consensus Statement of the ASE and the SCA. JASE，2013，26，443-456.
[3]李永青，李守军，吕秀章，等.婴幼儿先天性心脏病术中经食管超声心动图检查2002例并发症分析.中国超声医学杂志，2012，28，438-439.
[4]曹忠明，王 晟，梁杰贤，等.经食管超声心动图在先天性心脏病患儿围手术期中的应用.中华胸心血管外科杂志，2013，29，649-652.
[5]董 利，马小静，于 玺，等.微型经食管超声心动图在新生儿及婴儿心脏外科手术中的应用研究.中华超声影像学杂志，2015，24：948-950.
[6]Sébastien Hascoët， Marianne Peyre， Khaled Hadeed， et al. Safety and efficiency of the new micro-multiplane transoesophageal probe in paediatric cardiology. Archives of Cardiovascular Disease，2014，107，361-370.
本文编辑：王 琦