【摘要】 对一例右肾功能缺失、左肾结石梗阻并积水致急性肾功能不全的患者，在联合硬网膜外麻醉下行急性左输尿管镜钬激光碎石术，患者手术过程顺利，但术后24 h尿量增多，经复查泌尿系彩超示左肾未见积水和结石，连续急查肾功能及电解质示尿素氮和肌酐较手术前下降，眼睑及下肢等黏膜水肿较手术前好转，患者术后第4天，24 h尿量恢复正常，无其他并发症发生，肾功能逐渐恢复，身体恢复良好。针对患者的疾病特征和护理要求，对患者及时实施心理干预、症状护理、并发症观察、健康教育等措施，可使患者及时解除病因，恢复健康。
【关键词】 输尿管结石； 肾功能缺失； 肾积水； 肾梗阻； 肾功能不全； 护理
中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）5-0081-02
结石的形成是无机盐类堆积而成，多发生于20～55岁的人，男性多于女性，最先也最常发生在肾脏，其后随着尿液流至泌尿系统的其他位置。输尿管结石90%以上来源在肾脏，输尿管结石在治疗时约70%位于输尿管下段1/3段，输尿管梗阻后若不能及时解除，将导致肾积水、肾功能损害，最终导致肾功能的衰竭[1]。笔者所在科室2012年8月16日收治一例右肾功能缺失、左肾结石梗阻并积水致急性肾功能衰竭的患者，当日在联合硬网膜外麻醉下急行左输尿管镜钬激光碎石术，患者手术顺利，但术后24 h尿量增多，经复查泌尿系彩超示左肾未见积水和结石，连续急查肾功能及电解质示尿素氮和肌酐较手术前下降，眼睑及下肢等黏膜水肿较手术前好转，患者术后第4天，24 h尿量恢复正常，无其他并发症发生，肾功能逐渐恢复，身体恢复良好。现报告如下。
1 病例介绍
患者，女，53岁，2012年8月13日患者无明显诱因出现左腰腹部疼痛，尿为红色，为全程血尿，1天前左侧腹部疼痛加剧，小便量少。来笔者所在医院就诊。入院查体：生命体征正常，体检左下腹耻骨上区叩诊鼓音。尿常规检查示：尿潜血（+++），蛋白质（+），白细胞（+++）；血生化示肝功能正常，急查肾功能电解质尿素氮9.3 mmol/L，肌酐244.1 μmol/L，明显增高；血常规、凝血功能正常，泌尿系统彩超示膀胱内无残余尿，右输尿管末端结石0.8 cm×0.4 cm，并右肾积重度积水5.5 cm，左输尿管上段结石1.4 cm×0.8 cm并左肾积水，双肾多发结石；肾核素扫描提示右肾无功能。临床诊断为左输尿管结石并左肾积水；右输尿管结石并右肾积水；右肾肾功能缺失。考虑右肾功能缺失、左输尿管完全阻塞输尿管左肾积水严重致急性肾功能不全，若不及时解除梗阻，有可能导致不可逆的肾功能不全，患者在联合硬网膜外麻醉下急行输尿管镜钬激光碎石术，患者手术过程顺利，患者术后24 h尿量增多，复查泌尿系彩超示左肾未见积水和结石，连续急查肾功能及电解质示尿素氮和肌酐较手术前下降，眼睑及下肢等黏膜水肿较手术前好转，患者第4天，24 h尿量恢复正常，无其他并发症发生，于8月26日出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者因尿量突然减少，肾功能急剧减退，患者右肾功能本已缺失，只剩左肾工作，患者担心手术的治疗效果而感到焦虑，护理人员在了解患者的病情后，告知患者的急性肾功能不全主要是由于输尿管结石梗阻导致，尿路结石梗阻输尿管致重度积水时急性肾功能衰竭的原因之一，它多为可逆性，及时解除病因常可使肾功能得以恢复[2]。告知患者手术解除梗阻后，患者的疾病会得到缓解，告知患者手术方法、目的及注意事项，缓解患者的焦虑情绪。
2.1.2 肾绞痛的护理 患者疼痛时，安抚患者，稳定患者的情绪，提供舒适的治疗环境，让患者卧床休息，尽可能减少大幅度的运动，并指导患者深呼吸以缓解疼痛，当患者疼痛剧烈时，遵医嘱给予镇痛药物，观察并记录疗效，并告知患者少食含高钾高盐的食物。
2.1.3 术前准备 完善各项常规检查；给予备皮，保持皮肤清洁；手术前夜给予灌肠；告知术晨禁食禁饮，防止麻醉后出现呕吐及误吸；手术当天早晨预防性使用抗生素以控制和预防感染，术晨给予拍腹部平片定位，并尽可能不活动保持原位。
2.2 术后护理
2.2.1 病情监测 术后24 h内使用床边心电监护仪器严密监测患者的生命体征，观察患者尿液的颜色、性质、准确记录入量和24 h尿量，观察黏膜水肿情况并观察引流袋内是否有粉末样的结石排出；患者术后24 h尿量增多，术后第1天24 h尿量6000 ml，尿管通畅，尿色略红，急查肾功能及电解质示尿素氮8.8 mmol/L，肌酐244 μmol/L，眼睑及下肢水肿好转，告知医生，复查泌尿系彩超示左肾未见积水和结石，未行特殊处理，嘱继续观察；术后第2天24 h尿量5600 ml，尿管通畅，尿色略红，急查肾功能及电解质，尿素氮6.3 mmol/L，肌酐199 μmol/L，眼睑及下肢水肿消失；术后第3天24 h尿量3400 ml，尿管通畅，尿色清亮澄清，术后第4天尿量恢复正常，颜色正常。患者住院期间生命体征稳定，无发热不适。
2.2.2 导管的护理 患者手术后留置尿管和双J管。患者留置尿管期间要做好标识，保持尿管通畅，避免扭曲和阻塞，妥善固定，并指导患者变更体位时，勿使尿管扭曲及牵拉过度，导致不适及尿道损伤，每天给予会阴护理、更换尿袋两次，保持会阴清洁卫生；患者留置双J管期间，鼓励患者多饮水，鼓励排尿，不憋尿，不做突然下蹲及扭腰的动作，避免剧烈运动，减少引起腹压增高的任何因素，若出现膀胱刺激症状，告知患者可能是双J管位置不当引起或刺激膀胱三角区引起，可调整位置后使症状缓解或消失；若出现血尿，告知患者可能因双J管刺激使输尿管、膀胱黏膜充血引起，基本上可自行消失，指导患者多饮水以达到冲洗尿管的目的。患者住院期间无任何不适及并发症的发生，患者于8月20日拔除尿管，患者拔除尿管3 h后自行小便一次，尿色淡黄、清亮。
2.2.3 预防感染 患者在行输尿管镜钬激光在碎石过程中，可能会引起输尿管等局部组织损伤或水肿；碎石后也会促使结石内部细菌大量释放进入尿液，诱发尿路感染，患者术后遵医嘱给予消炎、补液治疗，鼓励患者多饮水，预防感染。告知患者输尿管镜术后发热较常见，一般做对症处理可缓解。
2.2.4 饮食护理 合理的膳食对结石尤为重要。经临床观察发现，含钙结石是泌尿系统中最为常见的类型，约占全部结石的70%～80%，且上尿路结石以草酸钙和磷酸钙为主，无感染，草酸钙常见，感染时，以磷酸盐常见[3]。结石患者平时应多饮水，避免高糖，高胆固醇和高脂肪饮食，少吃含高草酸钙的食物，不宜过度限制钙制的摄取。多食高纤维食物，如新鲜的蔬菜、水果，避免咖啡、酒精等刺激性饮品，减少泌尿系结石的产生。患者应该多饮水，每天的水分摄取量要足够使肾脏制造至少2000 ml的尿量，但是对于慢性肾衰竭（尿毒症）、心脏衰竭的患者必须控制体内的水分，所以应按医生的指示保持适当的喝水量。
2.3 出院指导
恢复期患者应该加强营养，增强体质，适当锻炼身体，注意个人卫生清洁，注意保暖，防止受凉。告知患者需4～12周来院拔除双J管，防止发生严重输尿管结石等并发症的发生[4-5]。告知患者若右肾积水严重，剩余的肾实质过少，感染严重时，且左侧肾功能良好时，可手术切除右侧肾脏。指导患者采取必要的措施保护肾脏，避免使用肾毒性较大的药物，如氨基糖苷类抗生素，避免接触重金属、公业毒物等，定期复查泌尿系统彩超，监测肾功能等，如有不适，随时就诊。
参考文献
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[5]黄东龙，白忠原，刘红艳.输尿管镜下钬激光治疗输尿管石街[J].中国医学创新，2009，6（13）：45-46.
（收稿日期：2012-11-05）
（编辑：王曼）