【摘要】 目的:探讨梗阻性左半结肠癌的外科治疗措施。方法:回顾分析我科收治的35例患者的临床资料,加以总结。结果:35例患者均行手术治疗,I期肿瘤切除肠吻合术23例(65.71%),分期手术10例(28.57%),姑息手术2例(5.72%),无腹腔感染及吻合口瘘发生,切口感染4例,肺感染2例,并发症发生率(17.14%)。结论:严格掌握手术适应证,充分的术前准备,术中有效肠腔减压,正确的吻合技术及积极的营养支持是治疗肠梗阻性左半结肠癌的关建,可以有效预防并发症的发生。
【关键词】 结肠肿瘤;肠梗阻;治疗措施
【中图分类号】 R735.3+5【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0157-01
1 资料与方法
1.1 一般资料 35例患者中男21例,女14例,年龄39～72岁,平均53.9岁;病程12h～5天;临床表现:阵发性腹痛,弥漫性腹胀,肛门停止排气排便,全腹或局限性腹肌紧张,部分患者可伴有呕吐、发热等,21例听诊闻及气过水音,19例腹部扪及包块,28例有便血及黏液便史,所有患者体重明显减轻、消瘦,白细胞明显升高31例。
1.2 治疗方法 术前准备:完善术前各种常规检查,禁饮、禁食、给予持续有效的胃肠减压,积极纠正水、电解质紊乱,改善患者贫血、低蛋白血症,清洁梗阻部位以下肠段,给予抗生素治疗。Ⅰ期手术方法: Ⅰ期手术方法适合肿瘤粘连侵犯程度轻,肝脏、脾脾以及腹腔淋巴结探查未发现异常的患者,所以开腹后要首先明确患者是否适合行Ⅰ期手术治疗。 术中结肠灌洗。先切除阑尾,将大号气囊导尿管通过阑尾残端插入结肠腔内,再在肿块近端肠壁上做一2～5cm长切口,置入较粗的导管,外侧一端接入手术床边的大号的引流袋并固定;将生理盐水从导尿管注入肠腔,由另一管引出,反复灌洗,直至引流液变清,再用络合碘和甲硝唑分别灌洗[1]。 切除病变结肠。切除病变结肠前要观察肠管、系膜的血运情况,决定切除的范围;切除范围一般为左结肠动脉、乙状结肠动脉第一支,中结肠动脉支大部分及其供应肠段;或自肠系膜下动脉根部结扎,切断,即切除左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉及其供应肠段。 正确处理吻合口。手术操作要熟练,尽量缩短手术时间,吻合要遵循“上空、下通、口松、口正”的原则,吻合前近端肠管要充分排气,吻合口远端保证通畅,吻合口粘膜对合良好,保证无张力。 用灭滴灵蒸馏水冲洗腹腔后,再用5-Fu1.0加生理盐水500ml浸洗,关腹前注入透明质酸钠凝胶防止肠粘连。 盆腔放置多孔胶管负压球引流,静脉滴注抗生素5-7天预防感染。Ⅱ期手术手术方法:肿瘤切除、近端结肠造瘘、消化道重建术等。Dukes D期行姑息性肿瘤切除术。在整个手术过程中均要严格遵守无菌操作。对于术后出现的并发症要积极给予治疗。
2 结果
2.1 病变部位 癌肿位于结肠脾曲7例,降结肠15例,乙状结肠9例,直肠上端4例。
2.2 病理及分期 腺癌28例,黏液腺癌5例,印戒细胞癌1例,未分化癌 1例;按Dukes分期:A期0例,B期5例,C期28例,D期2例。
2.3 治疗效果 I期肿瘤切除肠吻合术23例(65.71%),分期手术10例(28.57%),姑息手术2例(5.72%),无腹腔感染及吻合口瘘发生,切口感染4例,肺感染2例,并发症发生率(17.14%)。切口感染患者经换药短期愈合、肺部感染患者经积极应用抗生素等对症治疗,痊愈出院。
3 讨论
结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处,所以左半结肠癌居多。左半结肠肠腔较细,弹性差,肠内粪便由于水分被吸收变得干硬;左半结肠癌多数为浸润型,常引起环状狭窄;以干粪便为主的肠内容物较难通过肿瘤引起的狭窄,肠段易较早地发生梗阻。虽然早期可以出现肠梗阻,但由于肿块体积较小、很少溃破出血、无毒素吸收,常无贫血、消瘦、恶液质等现象,也不易扪及肿块,容易漏诊。但出现下列情况时应高度考虑结肠癌可能[2]:梗阻前有大便习惯改变及粘液血便者;近期伴持续性腹部不适、隐痛、腹胀等,经一般治疗无好转者;伴有原因不明的发热或贫血、消瘦、低蛋白血症者;左侧腹部扪及包块或B超发现包块者;肛检指检沾有粘液血迹者;另外,少数患者除肠梗阻外无其他伴随症状,手术探查需仔细以免遗漏。由于左半结肠的解剖生理特点,常导致患者水、电解质紊乱,伴有不同程度的贫血、低蛋白血症等。由于左半结肠血供差,侧支血管相对较少,肠梗阻时易发生肠缺血以及左半结肠癌引起的梗阻常为闭袢性,肠腔内粪块积滞、肠内感染严重、梗阻近端肠管扩张严重、肠壁水肿,常影响Ⅰ期切除吻合,易发生肠吻合口瘘等。一旦发生吻合口瘘,可引起致命性粪性腹膜炎,病死率极高。所以要积极做好术前准备,如入院后常规胃肠减压,纠正贫血、低蛋白血症,加强营养支持,调节水、电解质平衡和使用抗生素等,可以减少并发症的发生。对于术中灌洗,国内观点不一,但是我们在治疗中发现梗阻性左半结肠癌患者肠道内细菌数量多,感染较严重,肠内压力增高,容易发生肠吻合口瘘,通过有效的术中灌洗,可以减少肠道内细菌数量,减轻管壁的水肿程度,促进肠管的血液循环,减少术后并发症的发生,提高手术质量。对于右半结肠癌行Ⅰ期切除吻合已成共识,但对左半结肠癌的治疗仍有争议,我们在临床治疗的原则是,当患者年龄小、体质好、无严重的并发症;梗阻时间短、肠壁水肿轻、色泽及血供良好;术中肠道灌洗清除较彻底;腹腔内渗液少者均选择Ⅰ期手术治疗。通过对本组患者的治疗,我们的体会是积极做好术前准备,选择合适的手术方式,术中结肠灌洗彻底,严格遵循肠吻合口的原则和无菌操作。
参考文献
[1] 廉平,李占宝,杨月舟.梗阻性左半结肠癌手术治疗的体会(附32例报告)[J].中华现代外科学杂志,2006,3(22):1823-1824