【摘要】 目的：探讨腹腔镜下肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的临床手术方法及并发症原因。方法：对2009年4月-2011年6月笔者所在医院收治的10例粘连性肠梗阻患者的临床资料进行回顾性分析。结果：10例患者行腹腔镜下粘连性肠梗阻肠粘连松解术，手术时间30～60 min，术中出血量平均15 ml，术后48 h肠道功能恢复后可恢复饮食，所有患者随访2～12个月，无1例复发。结论：腹腔镜下粘连性肠梗阻肠粘连松解术具有操作简单，创伤小，术后恢复快，复发率低，住院时间短，节省费用，术中、术后并发症少等优点，值得在各级医院推广应用。
【关键词】 腹腔镜； 粘连性肠梗阻； 肠粘连松解术
中图分类号 R574.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2012）34-0133-02
肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道统称为肠梗阻。粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，发生率占各类肠梗阻的20%～40%[1]。2009年4月-2011年6月笔者所在医院收治10例粘连性肠梗阻患者，应用腹腔镜下肠粘连松解术进行治疗粘连性肠梗阻，取得满意效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年4月-2011年6月笔者所在医院收治的10例粘连性肠梗阻患者。其中男6例，女4例。年龄12～70岁，平均41岁。60岁以上的老年患者3例，10例患者均有腹手术史，其中8例有剖腹探查手术史，1例有阑尾炎手术史，1例有左肾切除手术史。
1.2 方法
10例患者均行腹腔镜下粘连性肠梗阻肠粘连松解术（符合腹腔镜下粘连性肠梗阻肠粘连松解术的适应证）治疗，应用腹腔镜由德国奥林巴斯提供的产品，基础设备有摄显像系统（摄像机、摄像头和缆线、监视器）、光源、气腹机、电刀。基本器械有腹腔镜、穿刺套管、气腹针、电钩、超声刀、肠钳等材料。手术具体步骤如下：（1）采用气管插管麻醉；（2）常规皮肤消毒，铺巾；（3）本方法适应证为既往有腹部手术史，粘连性肠梗阻临床诊断明确，腹部可扪及孤立胀大肠袢或腹部立位平片可见孤立胀大肠袢而非全腹膨隆，未合并严重内科疾患；（4）术式简介：气腹的建立很关键，由于腹腔内粘连不明，因此在放置第一个套管时应用开放式途径（HASSON法），避开原腹部手术瘢痕5 cm以上但又要尽可能靠近脐部，置入腹腔镜充分探查腹腔情况，据探查情况决定继续腹腔镜手术或中转开腹手术，在病变区对侧约10 cm在腹腔镜直视下置入10 mm Trocra为主操作孔，再依次置1～2个5～10 mm Trocra为辅助操作孔，各操作孔相距不少于10 cm[2]。术中探查及膜或手术剥离面之间，或肠管与肠管之间，切断粘连之纤维束带或大网膜松解梗阻肠管扩张和空虚交界处即为病变部位，病变粘连一般在肠管与原手术切口下方腹肠袢，尽可能不损伤腹膜和肠壁浆膜，如需肠切除，可作2～3 cm腹部小切口，提出腹腔外完成。有时腹腔内粘连广泛，不宜也不必作广泛分离，术毕拭尽腹腔积液、积血，尽可能不留置腹腔引流管。
2 结果
10例患者均顺利完成腹腔镜下肠粘连松解术，无中转开腹。手术时间30～60 min，平均40 min，术中出血量10～20 ml，平均15 ml，均未输血。术后6～24 h内均可下地活动，术后持续胃肠减压，待肠鸣音恢复、肛门排气后（排气时间36～72 h，平均48 h），可拔出胃管，先进流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。全部病例均痊愈出院，平均住院时间6 d。术后随访2～12个月，腹部切口愈合良好，无肠瘘及再次发生粘连性肠梗阻，效果满意。
3 讨论
3.1 粘连性肠梗阻的原因和一般治疗方法
粘连性肠梗阻常由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻多见[3]。常见的如肠袢间紧密粘连成团或固定于腹壁，使肠腔变狭窄或影响了肠管的蠕动和扩张肠管因粘连牵扯扭折成锐角，粘连带压迫肠管，肠袢套入粘连带构成的环孔，或因肠袢以粘连处为支点发生扭转。粘连性肠梗阻也是普外科腹部手术后的常见并发症，多为慢性不全性肠梗阻，常反复发作，少部分为急性肠梗阻，多需要手术处理，传统手术即再次开腹手术松解粘连，但是不可避免地再次形成新的粘连及再发肠梗阻，且手术创伤大，恢复慢，患者痛苦不堪[4]。腹腔镜下粘连松解术后，手术顺利完成，术后患者恢复良好。
3.2 腹腔镜下粘连性肠梗阻肠粘连松解术的优点
腹腔镜下粘连性肠梗阻肠粘连松解术创伤小、疼痛轻、操作简单，术后患者恢复快、复发率低、对腹腔内脏干扰小、术后胃肠功能恢复快，并发症少等优点。虽然与传统开腹手术比较优点明显，但要做到术后并发症少也并非易事。笔者认为，术前还应对患者作出其他评价，包括既往手术经过、恢复程度、肠梗阻发作次数及频繁程度，防止再粘连是粘连性肠梗阻手术非常重要的方面[5]，本组8例患者存在既往术后并发症。腹腔镜下粘连性肠梗阻肠粘连松解术与传统开腹手术相比，术中并发症包括出血、肠管损伤等；术后并发症包括肺部感染、术后肠梗阻，腹腔镜术后肺部感染切口并发症、下肢深静脉血栓形成等发生率低于开腹手术。具体表现为：（1）术中出血量少是腹腔镜手术的明显优势之一，本组术中出血量10～20 ml，平均15 ml；（2）腹腔镜手术后有利于肠功能恢复；（3）住院时间短术后短，术后痛苦小，康复快。
3.3 手术适应证
笔者所在医院开展腹腔镜以来，手术早期适应证把握比较严格，随着操作例数增加、经验积累及技术水平的提高，笔者逐渐放宽手术指征。适应证为既往有腹部手术史，粘连性肠梗阻临床诊断明确，腹部可扪及孤立胀大肠袢或腹部立位平片可见孤立胀大肠袢而非全腹膨隆，未合并严重内科疾患。
3.4 术后并发症的常见原因
探讨术后并发症的常见原因，对预防并发症有重要的作用，术后并发症的常见原因有：（1）梗阻部位肠管扩张、充血，将释放大量细胞因子、介质出现炎症反应，释放组胺、多种激肽与其他血管活性物质，大量纤维素渗出并沉积在浆膜面上形成一网络状物，其中含有许多多核细胞及其他炎性细胞，纤维网络使邻近的浆膜面粘合在一起；（2）腹腔内有积液、积血；（3）腹膜内炎性病变，引起炎症扩散；（4）患者术后早期未下床活动，肠蠕动恢复慢，引起肠粘连等[6]。
3.5 有效预防并发症的关键
（1）切实作好术前准备，术前预防性使用抗生素；（2）不要遗留下丝线头、纱布、棉花纤维、切除的组织等异物于腹腔内，减少肉芽组织的产生；（3）减少缺血组织，有缺血可疑的部分，以大网膜覆盖，即使有粘连产生，已有大网膜相隔；（4）注意无菌操作技术，减少炎性渗出；（5）清除腹腔内积液、积血；（6）手术结束前将大网膜覆盖在戳孔口下；（6）及时治疗腹膜内炎性病变，防止炎症扩散；（7）术后嘱患者早期下床活动，防止肠管高位粘连，以促进肠蠕动恢复[7]。
经腹腔镜下粘连性肠梗阻肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻，避免了开腹行肠粘连松解术存在的术口感染、术口裂开，腹腔感染，再次腹腔、肠管广泛粘连等并发症的问题，腹壁几乎无新的可见手术瘢痕，美容效果满意，微创外科技术的发展方向是使手术更加微创，进一步提高患者的生活质量，实现微创与美容的完美结合。本文虽然仅报道10例，但从操作上完全达到了传统手术的标准，因此笔者认为，腹腔镜下肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻，只要病例选择合适、手术操作恰当，需要由有腹腔镜技术熟练、临床经验丰富的医师施术，才能最大限度地保证手术安全性，减少医疗差错和医疗事故的发生，安全可行，短期疗效满意，长期疗效尚待进一步随访观察及更多病例的积累。随着穿刺装置、手术器械的完善和积累。操作技术水平的提高，腹腔镜下粘连性肠梗阻肠粘连松解术将越来越显示出其优越性，极具推广价值。
参考文献
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[2]王阳龙，刘兵，周叶茂.腹腔镜诊治粘连性肠梗阻11例报告[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（1）：40-42.
[3]吴志明，娄建平，孟兴成.术后早期肠梗阻的诊断及治疗[J].腹部外科，2002，15（5）：282-283.
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[7]黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特征[J].中国实用外科杂志，1998，18（7）：387-389.
（收稿日期：2012-08-15） （编辑：王曼）