[摘要] 目的 探讨CTU在输尿管梗阻中的诊断价值。 方法 分析本院60例输尿管梗阻患者CTU图像，确定其梗阻原因并与术后病理及临床诊断比较。 结果 引起梗阻UPJO 5例，结石45例，结核3例，肿瘤3例，输尿管囊肿1例，炎性狭窄2例，医源性狭窄1例，其中一例术前诊断为炎性狭窄，术后病理为肿瘤。 结论 CTU对于输尿管狭窄有很好的诊断价值，可以评估肾脏分泌功能，能为临床提供大量信息。
[关键词] CT尿路成像（CTU）；输尿管梗阻；鉴别诊断
[中图分类号] R691.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）33-0091-03
输尿管梗阻是泌尿科中最常见的疾病，引起输尿管梗阻的原因很多，对于临床医生来说输尿管梗阻的部位及原因极为重要，对于临床下一步治疗至关重要。以前此类患者影像检查就是彩超、IVP、逆行造影、MRU检查；随着CT技术的发展，临床上应用越来越广泛，本文探讨CTU在输尿管狭窄中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2012年1月～2013年6月60例B超检查输尿管梗阻患者，其中B超梗阻原因不明15例，男35例，女25例，年龄12～63岁，临床症状腰痛、腰部肿块、血尿、尿路刺激症。均行CTU检查。
1.2 方法
60例患者肾功能均正常，采用西门子SOMATOM Sensation 16螺旋CT扫描，患者当日禁食，取仰卧位，膀胱充盈状态，扫描范围从肾上极至膀胱下缘，平扫后再用高压注射器自前臂静脉注入碘海醇约80～100 mL、注射速率（3～4） mL/s，扫描参数：管电压120 kV、管电流80～220 mA、动脉期30 s、实质期100 s、延迟期5 min，如肾积水严重患者5 min肾集合系统未见显影可适当延长直至其显影；将原始图像传至工作站处理，重建方法包括多平面重组（multiplanar reconstruction，MPR）、曲面重建（curved planar recon strution，CPR）、容积再现（volume reconstruction，VR）、最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）。
2 结果
57例均行手术治疗，其中一例术前诊断为炎性狭窄，术后病理为肿瘤，3例输尿管结核未行手术治疗，2例结石患者拟行超声波碎石，CTU发现结石与输尿管壁粘连后改为手术治疗。
输尿管结石45例，其中肾盂输尿管移行区20例，越过小骨盆入口处5例，壁内段15例，其余5例未位于输尿管的三个狭窄部位，CT显示结石呈等或高密度，椭圆形，沿输尿管长轴分布，其上段输尿管扩张，其下段输尿管正常显示或显示不佳；注入造影剂后部分可显示充盈缺损，部分结石密度与含造影剂尿液相近而充盈缺损显示欠清（图1、2）；2例结石与输尿管壁相连，其中一例嵌入输尿管壁。先天性肾盂输尿管交界区狭窄（congenital ureteropelvic junction obstruction，UPJO）5例，肾盂输尿管移行区呈鸟嘴样狭窄，狭窄部管腔内未见明显软组织密度影，输尿管壁无明显增厚，其上段尿路扩张（图3）。输尿管囊肿1例，膀胱三角区见一囊状影，呈“蛇头征”，输尿管全程扩张。输尿管肿瘤4例，本组二例位于肾盂输尿管移行区，二例位于输尿管壁内段，均为移行细胞癌，其中一例术前诊断为炎性狭窄术后病理为输尿管癌，输尿管壁僵硬破坏、不均匀增厚，见不规则肿块，管腔呈偏心性狭窄或闭塞，1例向外及膀胱侵润（图4），肿块明显强化。输尿管炎性狭窄1例，输尿管壁均匀增厚，未见破坏，其上尿路扩张，强化不明显。医源性输尿管狭窄1例，输尿管局部狭窄，狭窄段管壁未见明显增厚及肿块，上段尿路扩张。输尿管结核3例，双侧输尿管僵直，不规则扩张及狭窄，管壁不规则增厚，肾脏见多发不规则破坏区，肾脏及输尿管见散在钙化。
3 讨论
3.1 解剖病理
输尿管位于腹膜后肾周间隙内，它上接肾盂，下连膀胱，是一对细长的管道，管径平均为0.5～1.0 cm。成人输尿管全长20～30 cm，沿腰大肌内侧的前方垂直下降进入骨盆[1]。输尿管有三个狭窄部：第一个在肾盂与输尿管移行处（输尿管起始处）；第二个在越过小骨盆入口处；最后一个在进入膀胱壁的内壁。这些狭窄是结石、血块及坏死组织容易停留的部位。输尿管梗阻是临床中常见疾病，而引起输尿管梗阻的病因有很多，根据其性质可分为机械性梗阻和动力性梗阻。临床中病因以结石为最常见病因，输尿管炎症、结核、肿瘤和邻近器官病变的压迫或侵犯、输尿管先天性发育异常均可造成梗阻。医源性输尿管梗阻多见于盆腔手术或输尿管镜检查治疗时意外损伤输尿管、盆腔恶性肿瘤术后放射治疗损伤等[2-4]，这就给临床带来困难，临床上要先确定梗阻原因然后制定治疗方案。
3.2影像方法比较
输尿管狭窄患者的影像检查方法以往选择超声、IVP及MRU。超声检查是临床中最常用的影像检查方法，其优点是具有无创性、方便、经济和可重复检查，超声检查对于输尿管上段及未段显示良好，由于肠气的干扰，对于输尿管全长无法显示，同时超声无法评估肾脏分泌功能，因此超声检查在输尿管中的应用受到限制。IVP是诊断输尿管结石最常用的方法，以往被认为是输尿管结石诊断的金标准，可全面显示输尿管全长，评估肾脏分泌功能，对于结石显示很好，但是由于它无法完好观察输尿管壁，对于其他原因引起的输尿管梗阻显示不佳；它是平面图像，不像其他影像检查是断层图像，所获信息量较少，由于CTU的出现，逐步被CTU取代。MR检查时间长运动伪影大，尽管MRU可为临床提供尿路成像，但无法评估肾脏分泌功能。常规CT对于病变显示良好，但是无法评估双肾分泌功能，对于病灶血供是否丰富及强化特性无法显示。CTU是新近发展的一种技术，它是多层螺旋CT技术、三维重建技术、IVP三者相结合，检查时不需要腹部加压，扫描时间短，行多期扫描（平扫、动脉期、静脉期、延迟期），一次屏气下可完成整个泌尿系统扫描，减少运动伪影和小病灶遗漏，它的密度分辨率高，是对于钙化最敏感的影像检查方法，可以显示梗阻的部位，确定病变性质及是否对其旁组织侵犯，清晰显示尿路扩张程度，观察病变强化方式及评估肾脏分泌功能。对于输尿管癌患者的分期有重要价值，对于肿块的大小、范围、邻近组织受侵、区域淋巴结转移的显示，特别是小淋巴结的转移显示较好，以往我们判断淋巴结是否转移的标准是淋巴结的大小，以1 cm为标准，但是用这种方法往往不准，几毫米的淋巴结可以是转移的淋巴结，通过本研究发现，强化方式对于淋巴结转移的判断有很大帮助，环状强化的淋巴结往往有转移[5]。
3.3输尿管梗阻的CTU表现
①输尿管结石：输尿管结石往往继发于肾结石，是肾内结石掉入输尿管，大部分位于输尿管三个狭窄部位、高密度常见、椭圆形，与输尿管长轴平行，其上尿路扩张，结石无强化，充盈造影剂后可显示充缺，若结石与输尿管壁粘连可见与输尿管壁分界不清并可嵌入输尿管壁[6]。②输尿管炎性狭窄：本病好发于输尿管中下段，病变范围大多局限，病变范围2～15 cm，管壁均匀增厚，狭窄程度较轻，管壁未见破坏，边缘光整，与正常段呈移行性生长，管壁可出现条带状强化而无突入腔内软组织影，上段尿路轻中度扩张[7，8]。③输尿管囊肿：输尿管囊肿又称输尿管膨出，输尿管口闭锁或狭窄，尿流排泄不畅或受阻，输尿管内压力增高，输尿管未端扩张形成囊肿，膀胱内（输尿管开口部）见一囊状影，呈 “蛇头征”，囊肿大小可以变化[9，10]。④输尿管移行细胞癌：输尿管移行细胞癌好发于肾盂输尿管移行部及输尿管壁内段，输尿管狭窄突然中断，狭窄部输尿管壁僵硬、破坏、不均匀增厚，不规则软组织肿块影，肿块明显强化，其上尿路扩张，腹膜后淋巴结转移[11-14]。⑤输尿管结核：输尿管壁广泛增厚，纤维化，输尿管多发狭窄及扩张，狭窄与扩张交替存在，管壁多发钙化。⑥UPJO：肾盂输尿管移行区呈“鸟嘴样”狭窄，狭窄部输尿管未见明显增厚，其上尿路（肾盂肾盏）不同程度扩张，狭窄部位以下输尿管不扩张，由于狭窄原因，尿液通过受阻，往往显示欠佳或不显示[15]。⑦医源性输尿管狭窄：输尿管狭窄，管壁未见明显增厚及肿块，上段尿路扩张，手术史尤为重要。
综上所述，MSCTU检查是静脉肾盂分泌造影、MRU、CT三维重建技术的融合，它摒除了MRU检查时间长所致的运动伪影、静脉肾盂分泌造影的痛苦、B超检查肠气的干扰，能够清晰全面直观显示输尿管全长，可从不同角度和方位观察病灶，多平面重组可把弯曲走行的输尿管显示在同一平面内，同时可评估双肾分泌功能及病灶血供及强化方式；CTU可给临床提供最多的信息量，并为临床诊断和临床治疗方法的选择及治疗前后对比评估提供重要的价值。总之，CTU是目前输尿管狭窄最佳的检查方法。
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（收稿日期：2013-09-16）