【摘 要】目的：探讨梗阻性大肠癌手术方式选择及并发症防治。方法：回顾性分析86例梗阻性大肠癌的临床资料。结果：86例梗阻性大肠癌，76例行急诊I期切除肠吻合术；肿瘤无法切除行乙状结肠造口3例；Mile’S手术7例。围手术期无死亡病例，仅1例发生吻合口瘘。结论：梗阻性大肠癌行急诊I期切除肠吻合术是可行的，但必须加强围手术期处理。
【关键词】大肠癌；肠梗阻；I期手术
大肠癌致肠梗阻是大肠癌晚期临床表现之一，一旦到达完全梗阻阶段，临床处理非常棘手。目前对其处理尚有一些争议，但基本的治疗原则没有改变[1]。手术方式的选择是否正确，直接关系到病人的预后。现将我科2000年8月-2011年8月共收治大肠癌并急性肠梗阻86例，其中可切除性肿瘤76例占88.4%，均为急诊行I期肠切除吻合术，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组男性58例，女性28例，男女比例为1.47：1。年龄43-77岁，平均为65.7岁。全部病例均有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便及恶心呕吐等急性肠梗阻症状。腹部检查见腹部膨隆，叩诊鼓音，少数病人可见肠型，多数病人肠鸣音亢进。33例进行了腹部CT扫描，21例发现腹内占位性病变。7例行钡灌肠造影，发现左半结肠梗阻。合并症：高血压14例，慢性肺部疾病19例，冠心病9例，心律失常11例，糖尿病5例。梗阻的部位：右半结肠38例，横结肠15例，降结肠17例，乙状结肠16例。病理分期：Dukes分期：B期39例，C期31例，D期10例。
1.2 手术方式 本组经6～120小时保守治疗，对梗阻不见缓解或进行性加重者，均行急诊剖腹探查手术。本组86例全部急诊行手术治疗，76例行I期切除吻合术，其中右半结肠癌31例，左半结肠及直肠癌共45例。肿瘤无法切除行乙状结肠造口3例；Mile’S手术7例。
1.3 随访及生存率 5年以上随访病例62例，其中病人存活5年以上者36例，达58.1%。
2 结果
本组86例梗阻性大肠癌，76例行急诊I期切除肠吻合术；肿瘤无法切除行乙状结肠造口3例；Mite’s手术7例。围手术期无死亡病例，仅1例发生吻合口瘘（1.32%），伤口感染7例（8.1%）。
3 讨论
3.1手术方式选择
现代外科技术已使梗阻性大肠癌急诊手术中一期吻合变得比较安全，手术适应证的掌握也要较择期手术宽，对伴有常见的慢性支气管炎、糖尿病、高血压以及不稳定型心绞痛、频发室性期前收缩等心功能不全等，已不列为急诊手术的禁忌症[2]。术后患者的死亡往往是由术中的污染以及由它所造成的术后腹膜炎所致。无菌操作是手术成功的关键因素之一。而术中顺利有效地结肠减压，可以减少术中的污染以及分离过程中的肠管破裂。要使减压成功，我们的体会是：进腹腔后，先有效地显露梗阻近端的结肠，不做任何处理，观察其扩张的程度、气体及粪便的多少、肠管的色泽及血供情况。如果以气体为主，粪便较少，即可以直接缝荷包，用吸引器直接减压。而多数患者是以粪便为主，直接吸引是徒劳无功的，往往会造成粪便的溢出，应在距梗阻30-40 cm的部位，用肠钳阻断肠腔.选择梗阻近端血运好、相对炎症水肿不严重的部位，置入26号T形管。T管两臂约lcm，中间剪孔1cm，再接橡胶管引出体外，术野用中单保护.大便自然从管中流出。在距该管20cm的近端，再置入同样T管1根，用灭滴灵和庆大霉素盐水进行节段性的肠腔冲洗。冲洗液1000-1500ml。在有效的节段性减压冲洗后，80%以上的肠内容物引至体外，肠腔的压力也减少，血运逐渐可以得到改善。然后充分地游离肠管和系膜，切除肿物。左半结肠尽量行左半结肠一期吻合术。一期吻合的指征是：要求近、远端的肠管新鲜有活力。肠管色泽正常，静脉无淤血，动脉最好有活力，切缘有出血，吻合时没有张力，我们在松开近端的切缘之前，在距切缘10cm处置肠钳阻断肠腔，注意用纱垫保护好伤口，打开切缘，用庆大霉素及灭滴灵进行局部肠腔冲洗，将粪便的残渣及粘膜皱襞间的污染物一一进行冲洗清理，粘膜冲洗的好处是在吻合的过程中没有粪便通过，缝针的针孔也不会有粪便的污染。
3.2吻合口瘘的防治
梗阻性大肠癌传统的治疗是分期手术，主要原因是担心吻合口瘘发生而采取分期切除。随着现代外科技术的发展，大量强效抗生素的开发应用，支持治疗的改善及肠道处理方法的改进，使得急诊I期切除吻合术后并发症大大降低。本组病例吻合口发生率为1.32%。我们体会是应积极改善全身情况，要重视纠正患者围手术期的贫血、低蛋白血症，控制高血压、糖尿病等基础疾病。对营养不良患者，术前应行肠外及肠内营养支持，补充电解质、维生素及微量元素，合理使用抗生素，为吻合口愈合提供良好的基础条件。在手术中还应注意以下几点：①肠道准备：术前良好的肠道准备可减少术中肠道内外的污染。去除肠腔内的积粪，恢复肠道的肌张力，促进出肠道水肿消退，有利于吻合口的愈合。对于有梗阻症状的患者，可适当延长术前肠道准备时间。对于术前肠道准备欠佳的患者.可予以术中肠道灌洗，消除肠道内所有积粪.最大限度地降低肠道细菌的数量和毒素，吻合之前残留直肠和肛管再次以碘伏灌洗以确保肠道清洁。②保证吻合口良好血供和吻合口无张力：手术中要掌握估计需要肠管长度的技巧，同时要考虑肠管缩短因素，一般在肠管切断吻合后剩余肠管在肠蠕动力恢复后可缩短2cm左右。肠管有张力宜充分游离近端结肠，吻合口远近端肠管系膜游离要适当。一般不宜超过0.8cm，防止局部缺血。吻合口出血要仔细结扎，预防血肿形成，手法缝合时针距不可过密过疏，结扎松紧适度。③熟练使用吻合器。④吻合后在盆腔灌水，经肛门充气150ml。观察是否漏气，如无漏气，则常规用医用胶在吻合口处涂抹1圈，必要时用带蒂大网膜包绕1周。⑤保持盆腔干燥：保持盆腔干燥是预防吻合口瘘的关键。无论采用双套管或单套管，都应特别禁忌对吻合口直接吸引或压迫，并保证良好的引流效果。引流管一般留置7-10天，待病人正常排便后再拔除，这样有利于对迟发性瘘的观察和处理。⑥预防性的肠造口：国外学者认为，低位吻合口应常规行预防性肠造口。笔者结合本组结果认为因肥胖、盆腔狭窄等术中吻合无法加强缝合，或患者伴有肠穿孔、严重低蛋白血症、糖尿病等高危因素者，才主张采取预防性肠造口。
结合本组治疗结果，我们认为对于梗阻性大肠癌，包括左半结肠癌及直肠癌合并梗阻的患者，只要做好围手术期的处理，梗阻性大肠癌l期手术是很必要的。
参考文献：
[1] Rovito PF Vevazing，Pvorok JJ.Obstircting carcirmma of the cecum [J].J surg Oncol，2009，45（3）：177
[2] 李卫，徐中英，李却非.高龄结直肠癌97例外科治疗分析[J].中国肛肠病杂志.2012，32（8）：26—28
[3] 江建平，唐远志，董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理（附225病例）[J].中国胃肠外科杂志，2012，8（2）：19-21.