摘 要 目的：探讨小切口甲状腺手术围手术期不应用抗生素的可行性。方法：回顾性分析纳入临床路径管理患者132例。结果：所有患者切口均Ⅰ/甲愈合。住院时间4～9天，药品费用97.99～672.23元，住院总费用4005.7～6609.20元。声音嘶哑2例发生，2～4周后恢复正常。无其他并发症出现。结论：小切口甲状腺手术围手术期不应用抗生素按照临床路径严格管理是安全可行的。
关键词 小切口 甲状腺 临床路径 围手术期 抗生素
资料与方法
2011年9月～2012年10月收治实施小切口甲状腺手术患者132例，男17例，女115例，年龄22～73岁，平均47岁，年龄组中20～40岁42例，41～60岁76例，61～70岁14例。期中原发性甲亢3例，继发性甲亢1例，合并胃溃疡1例，合并胆囊息肉2例，合并高血压病4例。
治疗方法：①所有病例均按照结节性甲状腺肿临床路径表单纳入标准管理。合并溃疡病者口服奥美拉唑，合并高血压病者口服缬沙坦等降压药物。甲亢患者入院前已完成服碘至15滴/次，3次/日准备。住院1～2天内完善所有术前准备。②手术时取胸骨上窝上2cm处横切口，长度2～3cm，切开皮肤、皮下、颈阔肌，在颈深筋膜浅层分离皮瓣，将皮瓣上下分别悬吊于无菌巾上，充分显露后，纵行切开颈白线，钝性分离舌骨下肌群，显露甲状腺上下极及周边供血血管，遇结节或瘤体较大，腺体肥大明显时，以圆针7号丝线缝合腺体，缝线结扎时在缝线和组织间夹垫小纱布打结防止割裂组织，悬吊线可以向不同方向牵拉使得腺体周围血管充分显露，应用剥离子将血管周围组织推剥，有利于保护喉上神经和喉返神经，首先结扎切断甲状腺中静脉，然后切断结扎甲状腺下动静脉，离断甲状腺峡部后，将腺体向下方牵引充分显露甲状腺上极，直视下钳夹、切断、结扎甲状腺上动静脉。根据病变性质决定切除部分甲状腺或全部甲状腺组织。在腺体后侧操作时注意辨别保留甲状旁腺预防误切，注意保护喉返神经防止损伤。腺体切除后创面以无菌生理盐水冲洗避免擦拭，彻底止血后放置橡皮引流条经切口引出，000可吸收线分层间断缝合切口。③术后常规应用止血药物，48小时后换药并拔出引流条术后第5天拆线。
结 果
所有132例患者，无切口裂开及血肿出现，无切口感染发生，2例患者术后出现声音嘶哑经口服利尿药物后2～4周后声音恢复正常，无其他并发症出现。住院时间4～9天，药品费用97.99～672.23元，住院总费用4005.70～6609.20元。
讨 论
甲状腺手术是无菌手术，其手术野无污染，通常不需预防使用抗生素[1]。但长期以来实际情况是为预防感染，抗菌药物普遍使用常规使用，而且不按照抗菌药物使用原则，导致细菌耐药性增加[2]。细菌耐药的增加使许多原本可以治愈的感染性疾病面临临床无药可用的境地。抗菌药物不能代替外科治疗的基本原则，严格的无菌操作，增加机体的抵抗力是抗感染的必要措施[3]。
目前大多数学者认为：对创伤小的清洁手术可以不用预防性抗生素[4]。有研究认为，细菌污染不是手术感染惟一因素，其他还有营养状况、肥胖程度、免疫力、手术种类、手术时间、等。
我院开展小切口甲状腺手术已有10余年，以2～3cm的微小切口取代传统5～6cm甚至更长切口，通过皮瓣牵引悬吊腺体悬吊并向不同方向牵引使术野充分显露成为可能，钝性推剥技术结合术中仔细辨认，手术时间短平均30～90分钟，术中出血量少10～30ml。
在无菌操作各个环节中从洗手抓起，所有手术参与者首先经过洗手培训，并经过多次手部细菌培养合格方可参与手术。手术选择层流手术间进行，术中严格执行无菌操作技术。
将需要手术的甲状腺疾病均纳入临床路径进行标准化管理，手术前及术后均不使用抗菌药物，通过实践证明是可行的。节约了医疗资源减少了患者的经济负担缩短了患者住院时间。
所选择的病例中，年龄普遍较轻，无糖尿病及重症感染合并症，因此不能代表所有患者情况，当有高危因素存在如糖尿病，急性感染性疾病存在时，考虑预防性应用抗生素的个体化治疗方案更符合患者的利益。
参考文献
1 付斌，张斌忠，董来荣.围手术期未应用抗生素甲状腺手术275例调查分析[J].中国药物与临床，2011，11（2）：175.
2 谭军，陈恒，姚令，等.119例阑尾炎手术患者抗菌药物预防应用调查分析[J].中国感染控制杂志，2008，7（2）：112-113.
3 谢大志.普外科围手术期214例抗生素药物应用分析[J].中国现代药物应用，2008，2（11）：80-81.
4 唐伟松，李小毅，杨志英，等.预防性抗生素在普外科在手术中的应用[J].中华普通外科杂志，2001，16（7）：445.