[摘要]目的：尝试将内窥镜辅助应用于颌骨骨折经穿颊器微创坚固内固定术中。方法：通过11 例下颌角、下颌骨乙状切迹至升支后缘骨折患者，4例颧弓骨折患者，尝试应用口内切开内窥镜辅助显露骨折线和自制穿颊器口外穿刺内固定治疗下颌骨升支及颧骨骨折，手术前后常规照面像和咬合像、X线片。术后2周拍左侧面像、咬合像，拍X线片观察。结论：面部无肿胀、无面瘫及涎漏发生，术后2周复诊面部无瘢痕。咬合关系完全恢复，X线片上断端对位、对线良好。结果：借助内窥镜可以在以往传统口内入路时不易达到的下颌骨角部下缘、下颌升支后缘处以及乙状切迹、髁突颈部骨折及颧骨颧弓新鲜骨折进行内固定，术后固定效果可靠，手术创伤明显减少，取得了良好的治疗效果。
[关键词]内窥镜；穿颊器；下颌骨升支及颧骨骨折；口内入路
[中图分类号]R782 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）11-1947-03
我科于2010～2012年以来共收治11 例下颌角、下颌骨乙状切迹至升支后缘骨折患者。其中4例颧弓骨折患者，尝试应用口内切开内窥镜辅助显露骨折线和自制穿颊器口外穿刺内固定治疗下颌骨升支及颧骨骨折，取得良好治疗效果，现报道如下。
1 材料和方法
1.1病例资料：下颌角、下颌骨升支骨折患者11例及颧弓骨折患者4例，均为男性新鲜性骨折，年龄23～55岁。
1.2手术器械：内窥镜（0°或30°）、钛板、钛钉、钻针与螺丝刀均来自深圳生物桥公司COMPACT Combi 2.0系统标准工具盒，自制穿颊器及下颌骨升支拉钩；CDIC牙科种植机。所有操作均按照AO/ASIF原则进行。
1.3手术方法：按照王彦亮，刘彦普，何黎升等多数学者口内入路微创治疗下颌骨角及升支骨折术式操作[1-3]。下颌骨升支及下颌角部骨折11例（其中伴有下颌骨前部骨折5例）：先上下尖牙与双尖牙牙根之间齿槽骨行微种植牵引钉植入备用。0.5mm银合金丝于术中行颌间牵引辅助恢复咬合关系（如图1）下颌骨前部均采用唇颊沟底部并稍偏向唇颊侧粘膜切口复位内固定[3]；下颌骨升支及下颌角部骨折自患侧颌平面水平到第一磨牙远中的龈颊沟稍偏颊侧粘膜处沿升支前缘至外斜线切开粘膜切口长度3cm[4]（如图2），分离肌层至骨膜，切开并在骨膜下剥离下颌骨角部及升支外侧软组织瓣，放入改良拉钩在内窥镜辅助下显露骨折线并复位。调整接骨板弧度，使接骨板外形与骨面相适应。在骨面上放置好钛板，并用钛板把持器从口内切口固定钛板（如图3）。用尖刀片在颊部皮肤距骨折线中心最近处皮肤处作1 个3mm的小切口（如图4），用改良穿颊器经过小切口进行穿刺，直接穿通全层软组织瓣至骨面。穿刺成功后抽出穿刺针，钻套置于原处，并用改良下颌骨升支拉钩固定套管，以免操作时滑脱（如图5）。选定相应直径钻头经套管钻孔，螺丝刀经套管固定螺丝（如图6）。利用组织瓣的弹性，套管可在改良下颌骨升支拉钩上滑动，根据需要在小范围内调整位置和角度（如图7）。固定完成后抽出套管（如图8），去除拉钩，冲洗创面，检查咬合关系恢复良好（如图9），口内创口褥式加间断缝合并放置橡皮引流条。腮腺咬肌区绷带加压包扎，术后常规应用抗生素，3%双氧水及生理盐水漱口，流质饮食。术后24h抽除引流条，1周取出颌间牵引钉。
4例颧骨颧弓骨折患者均采用口内上磨牙区前庭沟处切口[5]，沿上颌窦前壁潜行分离向上后方，达颧骨颧弓处，向后撬动塌陷之骨段使之复位并托稳。在骨膜下潜行向后，内窥镜辅助显露颧弓中段及后段骨折线，如颧颞缝处骨折可在颞部发迹内附加切口以便显露，经口内置放钛板并使之与骨面贴合（如图10），在颧弓外侧皮肤距骨折线最近处切3mm切口，用改良穿颊器经过小切口进行穿刺，直接穿通全层软组织瓣至骨面。穿刺成功后抽出穿刺针，钻套仍留置于原处并固定，利用组织瓣的弹性，根据需要在小范围内调整位置和角度， 用钻头经套管在与接骨板相对应螺孔处钻孔，并用螺丝刀经套管固定螺丝，从而使复位骨段稳定牢靠。固定完成后抽出套管。
1.4结果观察：手术前后常规照面像和咬合像、X线片（如图11～12）。术后2周DR、咬合像，拍X线片观察（如图13～14）。
2 结果
面部无肿胀、无面瘫及涎漏发生，术后2周复诊面部无瘢痕。咬合关系完全恢复，X线片上断端对位、对线良好。
3 讨论
3.1颧骨及下颌骨均为颌面部较突出的部位，易受外伤而发生骨折。传统方法经口外切口须分离腮腺，解剖面神经等进行下颌骨骨折切开复位内固定[6]，有损伤面神经可能，而且术中出血较多，影响视野，从而直接影响手术疗效；利用眉弓外侧切口，口内切口，眶下缘皮肤切口[7-8]治疗颧骨颧弓骨折，眉弓外侧切口与眶下缘皮肤切口易使面部遗留瘢痕，且眉弓外侧切口分离过程中易损伤面神经颧支，眶下缘皮肤切口，手术操作过程中易使眼球受压；现多数学者对颏部、体部骨折通过口内入路施术，可缩短手术时间，减少手术创伤，切口隐蔽，不会影响肌肉附着及损伤血管神经[1-2]。文献报道的口内切开骨折固定术微创术因为颊部组织阻挡，骨折线固定的位置只能在下颌骨靠前、靠上的部位放置钛板固定；而下颌骨的张力带和致密骨质分布在外斜线、升支后缘，乙状切迹及髁突颈部骨折、下颌角下缘等部位无法显示。本文所述方法可用于新鲜的闭合性下颌骨骨折或面部没有创口的下颌骨角部、升支的线性骨折及颧弓闭合性骨折可借助内窥镜更清楚地显露深部骨折线。借助内窥镜可以在以往传统口内入路时不易达到的下颌骨角部下缘、下颌升支后缘处以及乙状切迹、髁突颈部骨折及颧弓进行内固定，因此术后固定效果可靠， 笔者采用口内切口骨膜下剥离，手术创伤小，并避免了口外进路术中对面神经各分支的损伤，降低面瘫的风险；该方法出血量少，明显缩短了手术时间，切口隐蔽，面部小的穿颊器切口可在短时间内恢复，避免了面部遗留瘢痕问题，术后美观效果良好。对于颧弓根部穿颊器难以到达的部位，可辅助耳屏前小切口骨膜下分离以显露骨折线达到骨折复位内固定的目的。
3.2应用穿颊器口内切开内固定复位的注意事项：应用穿颊器口内切开内窥镜辅助下进行下颌角及升支骨折复位内固定，此方法减少了手术创伤，可以清楚的显露骨折线，可以行坚固内固定。但在用穿颊器固定时，操作要注意以下几点：①升支前缘切口上界切口超过合平面时，常因切断横跨升支前缘走形的颊动静脉而出血，影响术野及以后的手术操作。一旦切断要及时予以结扎；②剥离到下颌升支后缘时避免损伤面后静脉和颌内动脉；③要正确选择穿刺点，作皮肤切口时应顺皮纹方向以减少术后瘢痕，避免面神经、及动静脉损伤，内窥镜辅助可以更清楚的显示高位骨折线，改良拉钩可稍移动周围组织并可使套管改变方向尽可能保证钻套可以到达接骨板各螺孔；④接骨板和钛钉的固定位置应在下颌骨的承力部位，在固定骨断端时，在张力带和压力带处进行可靠的内固定；⑤放置钛板、钛钉时，要防止其掉进邻近间隙，用自制固定套管来卡住钛板和下面的骨面，就可以使钛板与骨面的相对位置保持稳定；⑥治疗颧骨颧弓骨折因颧部组织瓣弹性较小，对于颧弓后段及颧颞缝骨折，有时需附加耳屏前上发际内小切口，内窥镜辅助下放置钛板钻头经套管钻孔并固定。
[参考文献]
[1]王彦亮，刘彦普，何黎升，等.应用穿颊器口内入路微创治疗下颌骨角及升支骨折[J].实用口腔医学杂志，2006，5：589-592.
[2]任江涛，张文格，张治忠.下颌骨骨折坚固内固定术96 例临床疗效分析[J].中国美容医学，2010，19（1）：51-52.
[3]秦春梅，高 岭，郅克谦，等.口内入路坚强内固定治疗下颌骨体部骨折[J].中国美容医学，2009，18（5）：635-636.
[4]王兴，张震康，张熙恩，等.正颌手术外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1999：246.
[5]李祖兵.口腔颌面创伤治疗学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002：273.
[6]胡勤刚，唐恩溢，杨旭东.坚硬内固定在下颌骨手术中的应用[J].口腔医学杂志，2002，22（4）：200-201.
[7]孟宪文，冯金伟.小切口治疗颧骨复合体骨折的临床体会[J].中国医药指南，2007，5（11）：74-75.
[8]丁红忠，徐江.颧骨复合体骨折不同类型的治疗方法选择[J].口腔颌面外科杂志，2009，19（1）：40-42.
[收稿日期]2012-08-25[修回日期]2012-10-08
编辑/何志斌