【摘要】目的:1.探讨小切口阑尾切除术的手术适应症。2.基层医院开展小切口阑尾切除的临床效果。方法:分析2006～2008年我院收治的阑尾炎患者小切口切除阑尾185例,采用低位小切口一针缝合法。结果:手术效果满意,随访6个月均无近远期并发症。结论:通过小切口切除阑尾创伤小,恢复快,可视作一种微创技术,在基层医院有很好的实用及推广价值。
【关键词】阑尾炎;小切口;微创;基层医院
【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-137-1
阑尾炎是外科一种常见的疾病,在基层医院是外科医生面临的常见疾病。传统的治疗方法是阑尾切除术,多采用麦氏切口,长约6cm～8cm。随着微创外科的发展及人们对生活质量要求的提高,阑尾炎腹腔镜手术切除越来越被大家认可和接受,但是一部分阑尾炎患者利用小切口切除阑尾,不但可使穿刺孔减少,同时也减少了因腹腔镜穿刺以及气腹引起的并发症与意外情况,患者住院费用也大大降低,经临床观察疗效满意。小切口阑尾切除术得到患者的普遍认可,在基层医院开展效果很好。
1资料与方法
1.1一般资料从2006年至2008年,我院共实施小切口阑尾切除术185例,患者男107例,女78例,年龄4～71岁,其中坏疽性阑尾炎18例,合并穿孔6例,急性单纯性阑尾炎105例,急性化脓性阑尾炎34例,慢性阑尾炎急性发作16例,慢性阑尾炎12例。
1.2手术方法麻醉、体位与切口,患者采用连续硬膜外麻醉,小儿以氯胺酮行基础麻醉,部分选用全麻。常规消毒,铺无菌单,取平卧或左偏15°位,常规选择麦氏切口,以压痛最明显处取皮肤切口1～2cm,腹外斜肌腱膜切口应长约3～3.5cm。
1.3手术操作术者以手指持手术刀垂直刺入皮肤,此方法可避免部分患者因腹壁薄软而直接刺入腹导致危险。切开皮肤、皮下组织,顺肌纤维方向切开腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌、腹横肌,切开腹膜,用皮肤拉钩牵开切口。常规寻找阑尾的方法:用长平镊或卵圆钳入切口后沿侧腹壁滑向后腹膜,然后钳夹,多可夹持住盲肠,再沿结肠带寻找阑尾,一般多能找见(右下腹网膜包裹处常为阑尾所在处,移离或分离网膜常可发现阑尾),如阑尾位于盲肠后位或因粘连固定不易提起时,可采用逆行阑尾切除术;有脓液时不冲洗腹腔,充分吸引,以免炎症扩散,甲硝唑纱布蘸拭,尤其是直肠陷窝,必要时放置引流管。腹膜连续外翻缝合;生理盐水或甲硝唑注射液冲洗切口;间断缝合腹外斜肌腱膜及皮下组织;皮肤用1号丝线缝合,一般为1针。
术前B超示有积液者应用吸引器避免腹腔渗液或脓液污染切口。阑尾寻找时,由于切口小,应注重不可将肠管提出切口处过多,否则会因切口小而致卡压。
2结果
3例为腹膜后位,寻找困难而延长切口,4例因麻醉不顺利而延长切口,6例因粘连、水肿严重而延长切口。除3例出现切口感染,2例脂肪液化外,余均无切口感染发生。其余切口愈合良好且瘢痕形成不明显。小切口者住院3～8天,平均5天。经半年随访均无肠粘连,无残株炎症、无肠间及盆腔肿胀,粪瘘发生。
3讨论
3.1合理选择患者发病时间短,一般少于48h,在此时即便有粘连及大网膜覆盖,其炎症反应也相对较轻,易于术中操作,粘连易于分离。患者应中等肥胖以下,腹壁厚度较薄,利于手术中小切口暴露。术前仔细查体及具体询问病史,急性阑尾炎超过72h,腹膜炎症状明显,不宜采用,此类患者粘连广泛且坚固,组织质脆水肿明显,术中操作困难。故临床观察对于急性单纯性阑尾炎中等肥胖的患者尤为适用。
3.2B超在诊断治疗中必不可少若患者有典型的转移性右下腹痛,B超提示回盲部淋巴结肿大及肠间积液,此时手术小切口的成功率极高;若B超提示右下腹管状低回声,而不是伴有粗大光点回声的液性暗区,表示阑尾炎症明显而未形成阑尾四周脓肿,这时手术小切口的成功率也很高;若B超提示回盲部淋巴结肿大及肠间或直肠陷窝积液,这样往往提示阑尾位于盲肠后位,手术时轻柔操作,沿结肠带寻找也不困难的;若B超提示回盲部低位回声团块或提示阑尾四周脓肿,此时回盲部往往炎性反应显著,组织水肿较脆,易出血,手术相对损伤大,应充分显露手术视野,选用小切口是极为不妥的。
3.3良好的麻醉只有肌松效果满足,切口伸缩性大,易于暴露,才能保证小切口阑尾的顺利实施。
3.4手术操作要点皮肤切口尽可能小;腹外斜肌腱膜的切口要稍大于大于皮肤切口,约3～3.5cm;钝性分离的肌层组织范围要大;达腹膜外时充分游离使腹膜膨出,这样腹膜切口后宽大且阑尾易于提出切口外;护皮应将腹膜提出至腹壁以上,以蚊式钳夹腹膜与护皮垫,避免切口污染。
3.5切记切口是为手术服务的,不能盲目追求小切口而增加损伤,或忽视对周围脏器的探查。
3.6优点阑尾经过小切口手术切除使患者的住院平均日缩短基本同腹腔镜手术,且加快床位周转率,相应提高每日床位收入,同时由于缩短住院时间从而减少了患者的经济负担。临床观察该方法不失为灵活可行,创伤小、经济、并发症少,且容易被患者及家属接受的微创术式。
在基层医院开展前景:目前腹腔镜手术也仅普及到县级医院,大多农牧场矿、乡镇医院不具备开展腹腔镜手术的条件,且腹腔镜手术费用相对较高。阑尾炎是基层医院面临的常见病多发病,因此,小切口阑尾切除在基层医院有很大的推广实用价值。
参考文献
[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学(第5版)[M].北京:人民卫生出版社,1992:1273-1238.
[2] 曹献庭.手术解剖学[M].北京:人民卫生出版社,1994,657.
[3] 吴在德,顺肇汉.外科学(第六版)[J].北京:人民卫生出版社,2003,
485.
[4] 解震河.老年人小切口阑尾炎切除术20例分析[J].中国实用外科杂志,1997,17(2):106.