[摘要] 目的 探讨经改良后的食管癌切除术对胸胃综合征的预防。 方法 选取378例食管癌切除术患者的临床资料，将其随机分为实验组和对照组，其中实验组190例行经改良的食管癌切除术，对照组188例行传统的食管癌切除术，比较分析两组患者术前及术后第1个月进食1 h后的肺功能以及胃肠钡餐透视，观察胸胃扩张程度。 结果 实验组术后1个月胃肠钡餐透视显示无胸胃扩张和移位，而对照组胸胃均有不同程度的扩张或移位。术前两组患者的肺功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1个月进食1 h后，两组肺功能比较，最大通气量占预计值百分率（MVV%）、肺活量占预计值百分率（VC%）差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 改良后的食管癌切除术明显降低了胸胃综合征的发生率及严重程度，提高了患者术后的生活质量。
[关键词] 食管癌；胸胃综合征；预防
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）08（b）-0042-02
外科手术是治疗食管癌的主要治疗手段[1]，食管癌切除术中，胃代食管是上消化道重建中最常用的术式，胃的血运丰富，取材方便，有足够的长度上提至颈部，而且仅作单一吻合口就可以完成消化道的重建，缺点是术后出现不同程度的胸胃综合征，对患者的心、肺功能造成一定的影响，严重影响患者术后的生活质量[2-3]。本科在手术治疗食管癌过程中，不断改进手术方法，明显降低了胸胃综合征的发生率，取得了良好的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
收集南阳市中心医院2010年2月～2012年5月食管癌患者378例，其中，男295例，女83例；年龄51～72岁，平均65.6岁。所有患者术前均行上消化道造影、CT、胃镜和病理学确诊。按手术方式的不同，采用双盲随机对照原则，随机分为实验组（n=190）和对照组（n=188）。其中实验组患者男139例，女51例；平均年龄64.1岁，病变位于胸上段23例，胸中段118例，胸下段49例；对照组患者男156例，女32例；平均年龄66.2岁，病变位于胸上段27例，胸中段105例，胸下段56例；两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
两组均行经左开胸食管胃颈部吻合+系统淋巴结清扫术。
1.2.1 实验组 ①管状胃的制作：游离胸内食管，清扫纵隔淋巴结；切开膈肌，充分游离胃至幽门，切断胃左动脉、胃网膜左动脉，胃短动脉，保留胃右动脉、胃网膜右动脉，应用直线切割缝合器沿胃小弯侧从胃底向下，平行于胃大弯方向，切除部分胃底、贲门及胃小弯至角切迹上，制成管径4～5 cm的管状胃；管状胃经食管床牵至颈部，在左侧颈部，应用胃后壁与食管残端行端侧器械吻合。②胸胃的固定：吻合结束后将管状胃固定于后纵隔内，间断缝合纵隔胸膜。③膈肌裂孔的重建：缝合膈肌，重建食管裂孔，在保证颈部吻合口无张力的前提下，将胃窦部置于膈肌以下，并保证食管裂孔不能过紧，以免嵌顿管状胃，膈肌食管裂孔的宽度以管状胃不受束缚的前提下，可容纳一指，将胃浆肌层与膈肌间断缝合。
1.2.2 对照组 传统全胃组离断胃食管后，手工组胸胃小弯侧折叠浆肌层缝缩成管状放入食管床，不作胸膜固定。
1.3 观察指标
监测患者手术前以及术后1个月进食1 h后的最大通气量占预计值百分率（MVV%）、肺活量占预计值百分率（VC%）、第1秒通气量占预计值百分率（FEV1%）。术后1个月行胃肠钡餐透视，观察胸胃扩张程度，评价有无胸胃综合征及胸胃综合征的严重程度。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件包进行数据处理，计量资料用x±s表示，采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均手术成功，无住院死亡患者。术后1个月胃肠钡餐透视显示实验组无胸胃扩张和移位，而对照组胸胃均有不同程度的扩张或移位。术前两组患者的肺功能VC%、MVV%、FEV1%比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1个月进食1 h后，两组肺功能VC%、MVV%比较，差异有统计学意义（P<0.05）；但FEV1%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
胸胃综合征是指胃代食管手术患者进食后出现胸胃扩张，导致胸闷、气促、心悸等一些胸腔压迫症状，严重者出现呼吸困难的综合征。临床表现为进食后出现胸闷、气促、心悸、不能平卧等胸腔压迫症状，并造成对饮食恐惧、焦虑等一系列精神障碍，严重影响患者术后的生活质量。
造成胸胃综合征的原因是当进食后胸腔胃扩张压迫纵隔、心脏和肺，引起胸闷、心悸不适，肺的通气量下降，出现呼吸不适等症状。而导致术后胸胃餐后扩张的原因主要有[4-5]：①食管癌根治性切除要切断迷走神经，全胃张力下降，排空减弱使其反流，加重餐后的胸胃扩张；②常规手术把全胃置入胸腔行颈部吻合，由于胃的长度受限，多数需将胃窦甚至幽门管提至膈肌以上，严重影响胃的排空，甚至造成幽门梗阻；③胸胃随呼吸左右摆动，影响胃的正常蠕动，导致胃潴留和反流。
本科在采用直线型切割缝合器行管状胃成形术的基础上，进一步改进手术方法，采用胸胃纵隔胸膜固定术，同时将胃窦置于重建的膈肌食管裂孔下，并控制食管裂孔大小，使其术后更符合解剖生理状况，大大降低了术后胸胃综合征的发生率及其严重程度。原理为[6-8]：①管状胃形状跟食管解剖形态更为相似，易于固定在食管床，由于主动脉与纵隔的限制，其扩张受限，减少对肺及心脏的压迫，对呼吸循环系统影响减小，同时胃壁顺应性低，当胃内充满食物时，胃壁扩张受限，胃内压力增高，易于产生胃排空作用，可有效防止胃潴留、胆汁反流及反流性食管炎；②将管状胃纳入食管床封闭固定于后纵隔，占据胸腔容积小，同时减少餐后由于胃扩张造成的管状胃，胸内随呼吸摆动，对心肺系统干扰轻；③将胃窦置于膈肌下，更符合生理解剖，术后胸腔内管状胃相当于食管，膈肌下胃窦相当于一个小胃，更利于胃排空，减少胃潴留；④术中膈肌食管裂孔的重建也非常重要，缝得过紧易导致局部胃梗阻，加重胃潴留，引起胸胃排空障碍，缝得过松易导致裂孔疝的发生，因此，膈肌食管裂孔的宽度以管状胃不受束缚的前提下，可容纳一指为宜，这样既有利于胃排空，也不至于引起裂孔疝。
随着食管癌切除手术的不断成熟，患者术后生活质量状况越来越受到重视，成为评价一种手术治疗效果的重要因素，对手术方案的决定影响重大。临床实践表明，此种术式有一定优越性，操作简单，容易掌握，明显降低了胸胃综合征的发生率及严重程度，值得推广。
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（收稿日期：2013-03-13 本文编辑：郭静娟）