【摘要】 目的 总结老年患者腹腔镜胆囊切除术（LC）的临床体会。方法 回顾性分析347例65岁以上老年腹腔镜胆囊切除术患者的围手术期处理。结果 347例患者， 345例成功进行了腹腔镜胆囊切除术， 中转开腹2例， 均临床治愈。结论 老年患者腹腔镜胆囊切除术有一定的风险性， 但高龄不是手术的禁忌证， 术前进行充分准备、做好评估， 选择适合的手术时机， 老年患者腹腔镜胆囊切除术仍是安全可行的。
【关键词】 老年患者；腹腔镜胆囊切除术
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.036
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院2010年1月～2014年7月收治65岁以上腹腔镜胆囊切除术患者347例， 占全部病例的27.37% （347/1268）， 男135例， 女212例， 年龄65～93岁， 平均年龄75.21岁。其中65～70岁230例， 70～80岁91例， 80～90岁23例， 90岁以上3例。合并症：冠心病89例， 肺心病72例， 高血压118例， 糖尿病71例。急性胆囊炎合并胆囊结石231例， 慢性结石性胆囊炎99例， 胆囊息肉17例， “镜面人”1例。
1. 2 手术方法 所有患者术前均行超声检查， 并行磁共振胰胆管造影（MRCP）检查已明确有无胆总管内结石及胆道变异。全身麻醉气管内插管麻醉， 气腹压力控制在12～14 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 采用3孔法（剑突下、脐旁、右肋缘下腋前线处）技术操作， 操作困难可采用4孔法。无腹部手术史者采用脐缘下切口牵引后直接用保护性戳卡穿刺， 置入腹腔镜后建立气腹。
2 结果
347例患者中， 345例成功进行了腹腔镜胆囊切除术， 2例因胆囊炎肿大、胆囊三角解剖层次不清、出血多而中转开腹手术。347例患者均临床治愈， 无死亡病例。
3 讨论
腹腔镜技术的发展始于20世纪初， 经过一个世纪的发展， 现已广泛地应用在普外科、胸外科、妇产科、泌尿外科、小儿外科等各个领域。腹腔镜胆囊切除术最早施行于1987年， 现已被广泛接受并作为胆囊切除术的金标准手术。1992年的美国国立卫生院（NIH）会议上达成共识并作出决议“腹腔镜胆囊切除术对有症状的胆石症的治疗是安全和有效的， 它成为此类患者首选的治疗手段”[1]。一般而言， 胆囊结石大多能通过腹腔镜手术方式治疗， 即使过去有上腹部手术史。只要术中能分离解剖Calot三角而不损伤胆总管， 一般都能完成腹腔镜胆囊切除术。
高龄患者多有上腹部手术史， 并存病增多， 其中最常见者为心血管疾病， 其次以肺部疾病、高血压、糖尿病为多[2]。老年患者机体老化， 脏器功能衰退， 免疫功能低下， 并发症多， 病情进展快， 手术耐受性差， 无疑增加了手术的风险性。腹腔镜手术需要CO2气腹的支持， CO2对呼吸、循环、应激系统及机体免疫系统均有影响， 特别是心肺功能不全的患者， 并发症发生率高于常人[1]， 从而导致老年患者腹腔镜胆囊切除术的复杂化。因此做好围手术期处理尤为重要。
3. 1 术前准备及手术时机 术前应详细询问病史、查体、完善各项入院检查， 特别是影像学检查， 必要时做MRCP以排除胆总管病变及胆道变异[3]。详细了解患者的全身情况， 尤其是心、脑、肺、肝、肾等脏器的功能状态。发现问题后及时处理， 并请相关科室协助诊治， 以提高麻醉和手术的耐受性。术前应戒烟、忌酒， 鼓励患者吹气球以锻炼肺功能， 控制血压、血糖， 给予低脂饮食。手术前1 d可给予蕃泻叶泡茶口服以清洁肠道。慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉患者有充足的时间进行术前准备；胆囊炎急性发作者， 因老年人血管硬化等因素， 病程进展快， 保守治疗效果差， 易发生胆囊化脓、坏疽、穿孔， 产生严重后果。除全身状况差不能耐受手术外， 应积极与患者及其家属做好沟通工作， 争取早期手术治疗；急性坏疽、穿孔性胆囊炎应尽可能选用开腹手术治疗， 以降低手术并发症， 提高手术成功率；胆囊炎症重， 不能耐受手术者， 可于超声介入下行经皮胆囊穿刺引流术， 待病情稳定后再考虑手术治疗。
3. 2 术中处理 由于老年患者体质特殊， 且CO2对呼吸、循环、应激系统及机体免疫系统均有影响， 特别是心肺功能不全的患者， 因此要尽量缩短手术时间， 操作轻柔。气腹压力不宜太高， 手术后尽量排尽腹腔内的CO2气体；麻醉不宜过深， 保证手术后能迅速清醒。麻醉与手术应由高年资医师来完成， 经验丰富， 操作熟练， 以降低手术的风险性。慢性结石性胆囊炎、胆囊未萎缩、胆囊壁不十分增厚者处理较为容易。急性炎症期胆囊明显肿大、充血、水肿， 与周围粘连、解剖不清。粘连的分离应从胆囊底开始， 尽可能使用钝性分离， 逐渐将粘连分离到胆囊壶腹与胆囊管的交界部位。使用超声刀进行分离时应紧贴胆囊壁进行。如胆囊张力大， 抓持困难时， 可于胆囊底部切开减压， 以便于牵拉和手术术野的显露。
3. 2. 1 复杂的Calot三角区的处理 胆囊壶腹部是辨认胆囊三角的重要解剖标志。对于疏松粘连的Calot三角区， 采用紧贴壶腹部分离较为安全容易。急性胆囊结石嵌顿时， Calot三角区充血、水肿、组织增厚， 在胆囊壶腹部与胆囊管交界处内侧， 用超声刀切开浆膜层， 然后用吸引器边推边分离边吸引， 尽可能显露三管一壶腹。分离Calot三角粘连时应采用少量多次的解剖分离原则。
3. 2. 2 胆囊动脉的处理 胆囊动脉、肝右动脉走行常有变异[4]， 并且老年人常有动脉硬化， 血管较脆。因此分离胆囊动脉时要注意：①不能牵拉用力过紧， 以免撕断动脉；②若动脉平行走行在胆囊管前面， 则可与胆囊管共置塑夹后切断；③若胆囊动脉较粗， 应跟踪其进入胆囊壁后方可处理， 以免损伤变异肝管或右肝动脉。
3. 2. 3 胆囊管结石的处理 胆囊管内存在小结石时， 注意钳夹时勿将结石挤入胆总管内， 尽量钳夹牵引胆囊壶腹部。胆囊管上夹前应用分离钳从胆囊管近端向远端依次挤压， 将可能存在的小结石挤入胆囊内， 防止胆囊管近端残留结石。胆囊管中、远段的嵌顿结石， 只要胆囊管能够安全游离， 多不影响胆囊管近端处置。对于胆囊管近端的嵌顿结石， 应采取纵行切开胆囊管， 取出结石， 确认无结石及碎片残留后， 夹闭胆囊管。
3. 2. 4 出血处置 胆囊炎症不重， 用超声刀游离胆囊很少有出血；炎症较重时， 可用电钩游离胆囊以减少出血。胆囊三角的出血， 不可随意乱夹、乱凝， 以免造成胆道损伤。应用分离钳夹住出血点， 清洁术野， 辨清解剖关系后上夹处置。
3. 2. 5 其他 对于炎症较重或胆囊部分埋入肝内或胆管组织不能确切辨认者， 可行胆囊部分切除术。切开胆囊后， 沿胆囊管纵行剖开至近端处理胆囊管。对于胆囊炎症大、粘连重、术中出血多者， 胆囊窝处应常规放置引流管， 以便于观察术后有无出血及胆汁瘘。
3. 3 术后处理 术后常规吸氧、心电、血压、血氧监测， 发现病情变化及时对症处置， 特别是高血压、糖尿病、心脏病患者。鼓励患者咳嗽、早期下床活动， 以减少肺部感染、促进胃肠道功能的恢复。
综上所述， 虽然老年患者机体老化、脏器功能衰退、免疫功能低下、合并症多， 手术风险性高， 但高龄不是手术的绝对禁忌证。只要术前进行充分准备、做好评估， 选择适合的手术时机， 术中处理得当， 术后加强管理， 老年患者腹腔镜胆囊切除术仍是安全可行的。
参考文献
[1]李宏为， 郑民华， 李健文.微创伤外科临床新技术.北京：人民军医出版社， 2003：1-56.
[2]耿德章.中国老年医学.北京：人民卫生出版社， 2002：1035.
[3]刘合年， 黄晓欣.外科手术准备与术后处理实用技术.北京：人民军医出版社， 2003：101-113.
[4]陈孝平， 陈汉.肝胆外科学.北京：人民卫生出版社， 2005：32.
[收稿日期：2014-09-21]