[摘要] 目的 探讨腹腔镜直肠癌根治术的可行性、适应证及临床效果。方法 分析18例腹腔镜直肠癌根治术的手术方法、过程、并发症及术后恢复的临床资料。结果 腹腔镜直肠癌前切除手术10例、腹会阴联合切除(Miles)手术8例,手术时间平均240分钟,出血180ml,术后均第一天下床活动,胃肠功能恢复时间平均72小时。全组无术中出血及输尿管损伤, Miles组会阴部切口感染2例,均随访6个月-1年,无吻合口及局部复发,术后7个月肝转移1例。结论 直肠癌DuckA、DuckB、部分DuckC期行腹腔镜手术是可行的,安全有效的方法,尤其在低位直肠癌保肛中具有明显的优势。
[关键词] 直肠癌;直肠癌根治术;腹腔镜
[中图分类号] R735.3+7 [文献标识码] A [文章编号] 1004-8650(2009)08-084-02
我院自2004年11月至今,共对18例患者行腹腔镜直肠癌根治术,取得了满意的效果,现报告如下:
1资料与方法
1.1临床资料
共18例病人,男8例,女10例,年龄32-65岁,术前均常规行肛门指诊,肠镜及病理检查,盆腔CT扫描检查。按直肠癌Ducks分期:A期2例,B期12例,C期4例,行前切除10例,Miles手术8例,术后病理结果:直肠类癌1例,绒毛状腺癌恶变1例,腺癌16例。距肛缘5cm及以上的10例,距肛缘5cm以下的8例。
1.2手术方法
常规术前准备,全身麻醉,患者取截石位,10mm脐下穿刺孔置腹腔镜摄像头,12mm右下腹穿刺孔和5mm右外侧腹平脐穿刺孔做主操作孔,5mm左腹部穿刺孔做辅助操作孔,维持气腹压力为12mmHg,女性患者经耻骨上皮肤用直针穿刺,将子宫悬吊于前壁;用超声刀切开直-乙交汇处右侧腹膜,切口底部可见左侧输尿管和性腺血管,将乙状结肠系膜向中线游离直到骶岬充分暴露,然后分离乙状结肠左侧腹膜,上至降结肠甚至脾曲,沿左输尿管内侧向下分离直肠左侧腹膜至腹膜返折,提起乙状结肠沿乙状结肠、主动脉和骶岬前形成的一个左右相通的窗口,由该窗口用棉纱带距离肿块上缘10cm处结扎肠管及其系膜,以阻断返流及牵引,下腹神经丛位于主动脉及骶岬的上面,注意保护。根据术中牵拉系膜束带感用超声刀分离肠系膜下动脉至根部(十二指肠水平段水平),清扫系膜血管周围的脂肪和淋巴组织。用直线切割闭合器在根部离断血管。按TME的原则和方法在骶岬水平沿盆筋膜脏壁两层间隙的疏松组织,锐性分离,直达尾骨尖。沿同一层面向直肠两侧分离至侧韧带,超声刀切断侧韧带,并分离直肠前间隙。中下段保肛患者,后壁分离超越尾骨尖切开直肠耻骨筋膜,肛尾韧带,至少距离肿瘤下缘5cm水平直肠系膜附着处切断系膜,将直肠系膜从肠管上分离下来(偶称裸化),在距离肿瘤下缘2-5cm处用直线肠管切割闭合器,闭合离断肠管,近端经腹部切口提出, 塑料袋保护切口,(腹腔外)在肿瘤上缘10-15cm处离断直肠,移去标本,近端置入吻合器头,荷包缝合固定,放回腹腔,关闭切口,重建气腹。吻合器经肛门置入,于闭合的直肠残端戳孔引出,与吻合器杆连接,击发成功。完成吻合。(台下)检查吻合口上下切缘是否完整,送冰冻病理切片,证实切缘是否有肿瘤细胞。8例Miles病人,腹腔操作完成后,会阴部操作同开腹手术,标本由会阴切口切除,近端做腹壁造瘘。
2结果
18例腹腔镜直肠癌根治术均获得成功,手术时间平均240分钟,平均出血量约180ml,10例前切除病人均第一天下床活动。Miles手术3天下床活动,胃肠功能恢复时间平均72小时。术后住院日平均10.2天,全组病人术中无大出血,输尿管损伤情况,Miles组会阴部切口感染2例,经冲洗,延期愈合。吻合口瘘1例,经改道,愈合后,3个月还纳,重建消化道,随访6个月-1年,无吻合口及局部复发,术后7个月肝转移1例。
3讨论
3.1腹腔镜直肠癌根治术的安全性
对于腹腔镜直肠癌根治术,癌肿切除的安全性,淋巴结清扫的彻底性是该术式的争论焦点。所谓安全性,彻底性就是:①腹腔镜手术是否符合直肠肿瘤切除原则。全系膜切除(TME)原则,淋巴结清扫是否彻底。②是否增加切口,腹腔内种植转移机会。③是否能达到开腹直肠癌根治术治疗的水平。
3.2腹腔镜直肠癌手术的优越性
腹腔镜直肠癌根治术不改变开腹手术方式,同样遵循肿瘤切除,直肠全系膜切除(TME)的原则,腹腔镜能提供比开腹手术更加清晰的手术视野,而且有放大作用,在狭小的空间操作更为方便,有利于直肠系膜的完整切除,盆腔神经纤维的辨认及淋巴结的清扫,同时还能保证直肠肠管足够的远端切除。大量临床试验结果也证实,腹腔镜直肠癌根治术在肿瘤根治上达到与开腹手术相同的效果,郑民华[1]等比较腹腔镜组与开腹组93例TME手术临床对照研究数据显示,直肠系膜完整性,切除长度和淋巴结清扫数目无明显差异。腹腔镜对盆筋膜脏壁两层间隙的判断和入路选择更准确,对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切,直肠系膜切除更完整,对肿瘤挤压明显减少,可显著提高手术效果和病人的术后排尿,性生活质量[2]。
3.3手术适应证
腹腔镜直肠癌根治术相对于开腹手术要复杂。早期认为腹腔镜直肠癌切除术仅适合于DuckA期、DuckB的病人,经过近20年的发展,腹腔镜设备更新,操作技术的逐步成熟,手术适应证已拓宽到DuckC期,我们认为,要顺利完成腹腔镜下直肠癌切除术,不仅要有熟练的腹腔镜操作技术,还要具备丰富的肛肠外科的基础。手术前做好充分的全面检查(血常规,血生化,肿瘤标志物,CT扫描等),术前初步评估到肿瘤的大小,肿瘤距肛缘的距离,与邻近脏器的关系,对于肿瘤巨大,可能侵犯邻近组织,狭小骨盆,过度肥胖不能耐受气腹的高龄患者,避免行腹腔镜下直肠癌切除术。多数学者认为[3]腹腔镜直肠癌切除术更适合于DuckA期、DuckB期、部分DuckC期的患者,术中可充分游离直肠后将肿块下缘上提,从而可以得到比较充分的下切缘及对直肠周围脂肪组织的清扫以达到TME的结果[4]。
3.4腹腔镜直肠癌根治术的并发症及防范
对比开腹手术,腹腔镜直肠癌根治术并发症如骶前出血、输尿管损伤、吻合口瘘、吻合口复发、切口肿瘤种植等发生的风险并没有明显增加,本组病人术后吻合口瘘1例可能与吻合口张力及血供有关。本人体会:在行腹腔镜直肠癌切除术时:①准确分离直肠固有筋膜,盆筋膜间隙;②与开腹手术一样,全程显露输尿管,在输尿管内侧分离直肠侧腹膜;③充分游离结肠脾曲,保护好结肠边缘血管,使吻合口无张力及充足的血运;④术中尽量避免接触、挤压肿瘤,取标本前塑料袋保护切口,解除气腹后拔除套管,大量蒸馏水浸泡冲洗腹腔及切口。
4结论
腹腔镜直肠癌根治术是可行的,安全有效的手术方式,其优越性为广大临床医生和患者接受的,随着腹腔镜技术的进一步成熟,大宗病理随机前瞻性研究及循证医学的基础上作进一步的探索,相信腹腔镜技术在直肠癌根治术中应用将会得到进一步推广。
参考文献:
[1] 郑民华,胡艳艳,等.腹腔镜与开腹TME治疗低位直肠癌的临床对比研究[J].中华胃肠外科杂志,2004,7(3):177-180.
[2] 杨世明,方登华,等.腹腔镜直肠癌根治术的应用[J].中国内镜杂志,2002,8(3):109.
[3] 王存川,胡右主,等.腹腔镜结直肠癌手术的选择和应用[J].大肠肛门病外科杂志,2003,9(1):3.
[4] 金红旭,张雷峰,等.腹腔镜直肠癌根治术与开腹的临床对照研究[J].中华普外科杂志,2006,21(4):257-259.
(收稿日期2009-06-10)