【摘要】 目的：探讨腹腔镜胃镜联合在治疗局限性胃间质瘤中的临床应用。方法：回顾性分析2012年5月-2013年1月在本院行腹腔镜胃镜联合手术治疗的局限性胃间质瘤25例患者的手术方法及预后情况。结果：25例手术顺利完成，无中转开腹，手术时间（90±30）min，术中出血（20±5）ml，术后住院时间（6±2）d，无术后并发症出现。结论：腹腔镜胃镜联合切除局限性胃间质瘤具有手术创伤小，术中失血少，手术视野暴露清晰，术后胃肠功能恢复快，切口感染率低，住院时间短等优势，是目前治疗局限性胃间质瘤的较好方法。
【关键词】 腹腔镜； 胃镜； 局限性胃间质瘤
胃肠间质瘤（GIST）是胃肠间叶组织来源的非上皮性肿瘤，为不不成熟梭形细胞或上皮样细胞的过度增殖所形成，临床上较为少见，仅占全部为胃肠道肿瘤的2%～3%，也是胃肠道最常见的间叶组织源性肿瘤[1]。胃肠间质瘤组织学上由梭形细胞（70%），上皮样细胞（20%），或梭形细胞/上皮样细胞混合型（10%）排列成束状或弥漫状图像，免疫组织化学上特征性表达CD117（95%）[2]。
局限性胃间质瘤（localized GST）是指未转移具有恶性潜能的胃间质瘤，其主要通过血道转移和直接侵犯，几乎不通过淋巴结转移[3]，对放疗和化疗不敏感，手术切除是主要的治疗手段[4]，手术切除范围为肿瘤及其周围大于2 cm的正常胃壁全层组织，常规手术不做淋巴结清扫[5]。2012年5月-2013年1月本院行腹腔镜胃镜联合手术治疗局限性胃间质瘤25例，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中男10例，女15例，男女比例为1∶1.5。年龄25～70岁，平均55岁。术前均通过胃镜、超声内镜、消化道钡餐等检查发现胃部肿物考虑胃间质瘤。
1.2 手术方法 术前按胃肠道手术原则行胃肠道准备。体位为仰卧人字位，头高脚底。在脐下缘做10 mm切口置入10 mm Trocar及30度腹腔镜镜头作为观察孔及气腹孔，注入二氧化碳建立气腹，将气腹压设置为12～15 mm Hg[6]。腹腔镜直视下在左腋前线肋弓下缘2 cm穿刺12 mm Trocar作为主操作孔，左锁骨中线平脐处穿刺5 mm Trocar作为辅助操作孔，右腋前线肋弓下缘2 cm及右锁骨中线平脐处各穿刺5 mm Trocar作为助手操作孔[7]。主刀站在患者左侧，助手站在患者右侧，扶镜手站在患者两腿之间。首先腹腔镜直视下全面探查腹腔情况，排除腹腔可见肉眼转移灶。胃管退回食管中，经口腔插入胃镜，探查胃腔寻找并确定肿瘤位置，将腹腔镜冷光源调暗，然后胃镜光源对准肿瘤，术者于胃镜光点透过胃壁确定肿瘤位置，如肿瘤位于胃大弯及胃后壁则需打开胃结肠韧带。在胃壁靠近肿瘤处缝丝线一根并打结作为标记，为防止肿瘤破裂出血此标记线不应直接缝在肿瘤上。操作钳钳夹标记线并牵拉使肿瘤所在胃壁突出，经12 mm Trocar置入腹腔镜下切割吻合器（EndoGIA），在胃镜及腹腔镜直视下距肿瘤边缘2 cm以上切割吻合胃壁，根据肿瘤大小可分一次或多次切割吻合。切下标本放入标本袋经扩大主操作孔取出，剖开标本查看切缘距肿瘤边缘是否已达到2 cm以上。标本均做术中快速冰冻切片，病理明确诊断以排外其他胃恶性肿瘤，证实为胃间质瘤后，则无需清扫淋巴结[8]。把胃管重新放回胃中，胃壁切割吻合处放置腹腔引流管一根经左下腹5 mm Trocar穿刺孔穿出腹壁固定。
2 结果
本组施行了腹腔镜胃镜联合胃间质瘤切除的25例患者，术后病理及免疫组化都诊断为胃间质瘤，病变部位胃体前壁10例，胃体后壁8例，胃大弯7例，肿瘤直径1～5 cm，平均2.5 cm。标本切缘病理检查都为阴性。术后24～36 h，平均30 h恢复胃肠道功能，腹壁手术切口长度为1～5 cm，平均2.5 cm。术后无吻合口漏、吻合口出血及切口感染发生，住院时间4～7 d，平均5 d。
3 讨论
近年来，随着微创外科技术的发展，腹腔镜微创外科已广泛应用于胃肠外科领域，其具有手术创伤小、术中失血少、手术视野暴露清晰、术后胃肠功能恢复快、切口感染率低、肠粘连发生率低及住院时间短等优势，是目前治疗局限性胃间质瘤的较好方法[9]。但是局限性胃间质瘤由于体积小，有些未突出胃浆膜层，单纯使用腹腔镜观察寻找病灶较为困难，并且腹腔镜器械探查缺少人手探查的手感更不利于肿瘤定位[10]。术中使用胃镜来协助腹腔镜定位能够完整切除肿瘤并使切缘距肿瘤边缘2 cm以上保证切缘阴性，其既达到肿瘤根治目的又体现了微创外科手术的优势。腹腔镜胃镜联合切除局限性胃间质瘤也有应用局限性，其不适合位于贲门、幽门、胃底、胃小弯的肿瘤及肿瘤大于5 cm的患者。局限性切除位于胃贲门、胃幽门的胃间质瘤，胃瘢痕愈合容易导致贲门及幽门狭窄[11]。因迷走神经的胃前支、胃后支，主要沿胃小弯走行[12]，局限性切除位于胃小弯的肿瘤，必然会损伤胃迷走神经影响胃排空及胃酸分泌。因胃的电位起搏点位于胃底近大弯侧的肌层[13]，局限性切除位于胃底的肿瘤容易损伤胃的电位起搏点影响胃排空。根据Fletcher的局限性胃间质瘤危险程度分级大于5 cm的肿瘤应行胃大部或全胃切除，大于5 cm的肿瘤如行局限性切除还容易导致胃腔狭窄[14]。
参考文献
[1] Aparicio T，Boige V，Sabourin J C，et al.Prognostic factors after surgery of primary resectable gastrointestinal stromal tumors[J].Eur J Surg Oncol，2008，30（10）：1093-1024.
[2] Novitsky Y W，Kercher K W，Sing R F，et al.Long-term outcomes oflaparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors[J].Ann Surg，2009，243（6）：738-745.
[3] Ludwig K，Wilhelm L，Scharlau U，et al.Laparoscopic-endoscopic rendezvous resection of gastric tumors[J].Surg Endosc，2010，16（11）：1561-1565.
[4] Privette A，McCahill L，Borrazzo E，et al.Laparoscopic approaches to resection of suspected gastric gastrointestinal stromal tumors based on tumor location[J].Surg Endosc，2008，22（2）：487-494.
[5]克力木，张成，牛伟亚，等.腹腔镜治疗胃间质瘤的临床应用体会[J].外科理论与实践，2008，13（2）：167-168.
[6] Kitamura Y.Gastrointestinal stromal tumors： past，present and future[J].J Gastroenterol，2009，43（7）：499-508.
[7] Samiian L，Weaver M，Velanovich V.Evaluation of gastrointestinal stromal tumors for recurrence rates and patterns of long-term follow-up[J].Am Surg，2009，70（3）：187-191.
[8] Otani Y，Furukawa T， Yoshida M， et al.Operative indications for relatively small （2-5 cm） gastrointestinal stromal tumor of the stomach based on analysis of 60 operated cases[J].Surgery，2009，139（4）：484-492.
[9]周迪，张勇，龚伟，等.腹腔镜联合胃镜行胃间质瘤切除术的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（7）：526-529.
[10] Dematteo R P，Ballman K V，Antonescu C R，et al.Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised，primary gastrointestinal stromal tumors： a randomised，double-blind，placebo-controlled trial[J].Lancet，2010，373（9669）：1097-1104.
[11] Burkill G J，Badran M，Al-Muderis O，et al.Malignant gastrointestinal stromal tumor： distribution，distribution imagine features，and pattern of metastatic spread[J].Radiology， 2009，226（2）：527-532.
[12]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：422.
[13]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：423.
[14] Fletcher C D，Berman J， Corless C， et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors ： a consensus approach[J].Hum Pathol，2009，33（5）：342-453.
（收稿日期：2013-02-22） （本文编辑：连胜利）