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摘要：通过PBL教学模式与传统教学模式（LBL）在骨科临床教学中的对比研究， PBL教学法有利于提高学生学习的主动性，加强培养临床思维能力，增强课程知识点创新性，促进多学科协作性，对临床病例认识全面性及深入性等优点，PBL教学法应用于骨科临床教学具有可行性，值得医学教学推广及探讨。
关键词：PBL教学模式；骨科；临床教学
PBL（Problem-based learning）教学模式是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，以学生的主动学习为主， 教师起引导作用的新型教学模式。PBL教学模式起源于20世纪20年代，美国医学院校由于医学和医学相关知识的不断丰富增多，学生负荷不断加重，要求掌握的理论知识多，然而医学教学过程中却忽视实践能力、临床思维能力、医德医风等方面的培养，针对当时医学教学中存在的偏差和危机，提出对医学教学模式改革[1]。1969年，美国神经病学Barrows教授以信息加工心理学和认知心理学为基础，根据建构主义学习理论的"情境"、"协作"、"会话"和"意义建构"学习环境中的4大要素，创立了PBL教学模式[2]。是近年来国际上很受欢迎的一种教学模式，也是目前国外医学院校的主流教学模式之一[3]。 如今，PBL教学模式也将成为我国医学教育改革发展的方向之一，当前面临着诸多困难，需结合目前医学教育实际及各院校教学环境而探索出行之而有效的教学法。
骨科学是一门综合性很强的学科，专门研究骨骼肌肉系统的解剖、病理与生理、生物力学、影像学及治疗方式， 牵涉知识面庞大且广，要求掌握的内容多，伴随医学高速发展 目前骨科领域新理论、新技术以及新内固定材料亦得到迅速发展，对骨科医师的综合能力要求更高，因此， 如何在目前新形势下提高骨科临床教学质量， 为培养未来的综合能力更强的骨科医生奠定基础，是我们医学院校当今面临的迫切需要解决的新课题。所以，我们通过改革现行的骨科临床教学模式，采用PBL教学模式，现将所得的心得体会与大家分享学习。
1资料与方法
1.1一般资料 随机从2010级5年制临床医学系学生中抽取64例学生，随机分为两组，每组32例，分成常规组和实验组，常规组教学采用： 采用传统教学，即以教师讲解为主。实验组：采用PBL教学法。教师团队由2位副教授或高年资讲师组成（均从事骨科专业），授课内容为：根据第八版陈孝平主编《外科学》骨科章节教学大纲要求掌握的内容，在进入临床见习之前学生先要完成骨科这章的理论学习。
1.2方法 常规组采取传统教学模式，即"传授知识-接受知识"单向"灌输式"教学法[4]，以老师讲解为主，教学过程：首先带教老师梳理提纲，并指出骨科这章节重点、疑难点及要求掌握的内容，待理论课授完后，学生到医院在带习老师的指导下进行骨科临床见习，每组8例学生。第一步：学生先病史采集、查体、阅片、辅助检查；第二步：在临床带教老师带领下，汇报病史、诊断、治疗方案（其他学生可以补充及提出自己的观点）。带教老师对学生的问题指出不足及对该疾病更深层次讲解，归纳总结。实验组采用PBL教学法。教学步骤：第一步：带教老师纵观整章节选取典型的具有代表性的骨科临床病例， 每个病例均由发病机制（或受伤机制）、临床表现、影像学表现、临床化验检查、诊断及鉴别诊断、治疗方案等组成，并对这类疾病做解剖学、组织学、病理生理学等相关方面的知识拓展。第二步：带教老师一般在课前至少5～7d给出PBL教学案例，让学生有充足的时间去准备本章节的内容及查阅相关资料及国内外文献。第三步：每小组到骨科病房采集病史（病例由带教老师事先已安排选定的）、查体、阅影像学资料。第四步：实施PBL教学法，专门的PBL教师，首先由小组一名学生汇报病史、查体、辅助检查。组织讨论：从疾病的发病机制（或受伤机制）、临床表现、体征、影像学表现，诊断和鉴别诊断及治疗方案，评价手术风险及预后可能情况。小组成员围绕疾病的发生、发展进行思考、分析、推理；带教老师这时起导向作用，引导学生向预定的教学目标进行及向这方面疾病的知识更深层次拓展。第五步：由学生自己总结该疾病的重点及难点，老师可以给以适当的补充及纠正。
1.3评价指标 骨科这章教学全部完后，根据教学大纲内容，对两组学生同时进行综合能力考核，考核内容包括：骨科基础理论知识和骨科临床病案分析两个方面，从疾病相关理论知识掌握、临床病史采集、体格检查、影像学资料简单分析、疾病诊断及鉴别诊断、治疗方法选择等方面对学生进行测试， 并与以往传统教学模式下及学员的考试成绩作比较并进行统计学分析。
1.4统计学方法 采用SPSS 13.0进行数据统计分析， 计量资料采用（x±s）标准差表示， 组间比较采用t检验， 检验水准为以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
见表1。
两组教学模式考试成绩比较，在专业实践能力测试成绩这两方面比较差异无统计学意义（P>0.05），但在骨科基础理论知识成绩方面，常规组明显好于实验组（P<0.05）；在相关专业知识成绩和临床病例分析成绩这两方面，实验组明显好于常规组（P<0.05）。
3讨论
当今医学骨科知识量的成倍增加及知识更新周期越来越短暂，传统的医学教学模式已无法很好满足临床教学的需求，对医学院校现有的教学模式提出挑战[5]，如何提高临床骨科教学质量，为此我院将PBL教学模式应用到骨科这章的临床教学中，我们在运用PBL临床教学法中所得经验及心得体会与大家讨论，PBL教学模式在骨科临床教学中优势主要体现在如下几方面。①PBL教学法同传统教学法相比，教师的角色改变，由先前的知识传授者转变成为学生们的引导者，但此教学模式要求带教老师不断学习扩大知识面，及时更新知识结构来提高教学；同时学生也尽早适应向医生这个角色的转换[6-8]。②增强学生在学习方面的主观能动性[9]，提高学生临床分析及解决问题的能力。当带教老师给出临床病例资料，学生根据自己现有掌握知识，查阅相关文献资料， 实践，去寻找解决问题的方法， 经历这些过程来形成自己的一套正确的科学的知识体系， 增进学生的求知欲望。③PBL教学法有促于知识的系统性、连贯性[10]，同传统临床教学模式相比，PBL教学模式是将该类知识科学的、系统的融合在一起， 使骨科这章节的知识更加系统性和完整性， 知识掌握更加全面而深入 。④促进多学科之间的知识相互渗透[11]，例如1例女性患者由于车祸外伤导致骨盆骨折，采用PBL教学法该病例所涉及科室有：受伤机制由生物力学原理解释，其它并发症有：泌尿外科的膀胱尿道损伤、妇产科的子宫损伤、普外科的直肠等损伤、重症监护科、血管外科、急症科等相联系，以及学生为解决这问题运用信息检索工具及电脑知识，强度多学科的知识整合，提高学生的创新能力及思维能力。⑤加强学生之间的团结及协助能力，增强团队意识， PBL教学法在临床教学中以小组的形成， 要求学生之间相互沟通、合作、分工等去解决问题，但在这过程中学生可以根据所学知识表达自我，增进学习能力和竞争意识， 有效的反应自己及他人在该学科的优点及不足，相互借鉴、学习。
PBL教学模式在我国目前医学院校正处于探索阶段， 国外研究报道[12]，PBL教学模式针对已选定的教学内容可以很好地拓展且深入，但缺乏传统教学模式的系统性、全面性。相比传统医学教学模式，PBL教学法是对教学模式的根本改变，是对教学方法、教学形式、教学条件、教学目标、教学理念、教材编排、考核指标等多方面的改革。虽然我们在实验中取得一些经验成果，但是我们在教学中并未完全放弃传统医学教学，而是进行有效的整合， 相互取长补短、互相融合及补充的教学模式。以近几年我国高校扩招迅猛，师资力量不足，教学硬件无法跟上，很难满足PBL教学模式在高等院校全面推广，还有很多困难面临去解决。
参考文献：
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[2]Norman GR， Wenghofer E， Klass D. Predicting doctor performance outcomes of curriculum interventions： problem based learning and continuing competence[J].Med Educ， 2008， 42（8）：794-799.
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编辑/申磊