【摘 要】目的：探讨螺旋CT在卵巢实性肿块的诊断价值，提高对该病的诊断水平。方法；回顾性分析经手术、病理证实的11例卵巢实性肿块的临床、CT影像资料，并与病理结果对照分析该病的CT特征。结果：11例卵巢实性肿块者，7例卵泡膜细胞瘤(OT)、3例纤维瘤(OF)及1例支持-间质细胞瘤(SLCT)，平扫呈低或等信号，增强扫描：2例OF不强化、1例OF及5例OT轻度强化、2例OT及1例SLCT明显强化。本组正确诊断8例（72.7%），误诊阔韧带肌瘤2例、1例SLCT诊断为OT。结论：大多数OT、OF及SLCT影像学上呈实性肿块，在CT上较具有一定的特点，螺旋CT对该病具有一定的诊断价值。
【关键词】卵巢；实性肿块；性索间质肿瘤；体层摄影术；X线计算机
【中图分类号】R 445 【文献标识码】A 【文章编号】1004- 7484（2012）04- 0326- 02
【Abstract】Objective：To analyze the characters of ovarian solid bump in CT, thus to improve diagnose of ovarian solid bump. Methods: Clinical and CT data of 11 ovarian solid bump patients verified by histopathological methods were retrospectively analyzed. Results: There are 7cases with ovarian thecoma, 3 cases with ovarian fibroma and 1case sertoli-Leydig cell tumor in 11 cases with ovarian solid bump, 2 cases with ovarian fibroma no intensified, 1 case with ovarian fibroma 5 cases have ovarian thecoma slightly intensified, 2cases ovarian thecoma and 1case sertoli-Leydig cell tumor show absolutely intensified .A total of 8 cases(72.7%) were detected by MRI,2 broad ligament leiomyoma and 1 sertoli-Leydig cell tumor was diagnosed as ovarian thecoma. Conclusion: Mostly ovarian thecoma ovarian thecoma, ovarian fibroma and sertoli-Leydig cell tumor are solid bumps in imaging and with a characteristic in CT.CT has high diagnosis value in this disease
【Key Words】Ovary, Solid mass, Sex cord-stromal tumors of ovary, tomography, X-ray computed
大多数卵巢肿瘤影像学上表现囊性或囊实性肿块，实性肿块则较少，如对其认识不足术前常被误诊或不能确诊。笔者回顾性分析了我院手术病理证实的11卵巢实性肿块的CT表现，以期提高CT对该病的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 床资料
搜集2006.6～2011.10期间，在我院行超声、CT影像检查，并经手术病理证实的11例卵巢实性肿块者，年龄24～48岁，平均（38.4±5.08）岁。临床主要表现经量增多、经期延长或不规则阴道流血，无任何不适体检发现者5例。妇科检查均于盆腔附件区扪及边界清楚、活动性好，质地硬或韧的实性肿块。11例中CA125升高2例（39.7、72.9U/ml），其中CA199升高1例（66.5 U/ml），AFP升高1例（22.24 ng/l）。本组病例B超检查后1～3天行CT检查， CT检查后1周内手术（腹腔镜术或剖腹术）治疗，并取得病理结果。
1.2 检查方法
使用GE螺旋CT扫描机，患者仰卧位，扫描范围髂嵴连线至耻骨联合下缘。扫描参数：电流200～400mA，电压120 kV，层厚5mm，螺距1。平扫后，注入对比剂欧乃派克(350mgI/ml) 100 ml，15～25s后开始扫描，而后注入生理盐水30 ml，注射流率4. 0ml/s。患者检查前适量饮水充盈膀胱，宫内放置节育器者先取出节育器。
11例者行腹腔镜或剖腹术切除肿瘤。将手术标本剖开，从大体观察肿瘤的形态、颜色、质地、内部结构，制备病理切片行苏木精-伊红（HE）染色后镜下观察，依肿瘤镜下组织结构与CT进行对照分析。
2 结果
2.1 CT表现
肿块部位、大小：11例者均为单发，肿块或肿块的下端位于子宫左旁4例、右旁5例、前方及后方各1例；大小为4.0cm×3.7cm×5.7 cm ～9.0cm×11.5cm×15.0 cm 不等，最大径5.7 cm ～15.0cm，大于10 cm 3例，平均9.3cm 。子宫均不同程度受压并向肿块对侧移位。
形态、边缘： 圆形或椭圆形7例、“分叶状”2例、“生姜状”2例，肿块边缘均清楚，光滑8例、不光滑3例。
CT特征：其中8例等密度肿块内夹杂点状、条索状、片絮状或囊状低密度，2例卵泡膜细胞瘤(ovarian thecoma,OT)呈不均匀混杂密度，1例支持-间质细胞瘤(sertoli-Leydig cell tumor，SLCT)呈多个结节状略高密度，内部裂隙样分隔。
增强扫描：2例OF不强化、1例OF及5例OT轻度强化、2例OT及1例SLCT明显强化。本组正确诊断8例（72.7%），误诊阔韧带肌瘤2例、1例SLCT诊断为OT。
其它：本组11例均未见盆腔及腹股沟淋巴结增大，合并子宫内膜增厚5例（病理证实简单性增生），少量腹水4例，子宫肌瘤1例，伴早期妊娠并稽留流产1例，伴乙状结肠息肉1例。
2.2 超声检查结果
11例者超声诊断卵巢实性或混合性肿块，均未给出相应的病理诊断。5例OT、3例纤维瘤(ovarian fibroma,OF)彩色多普勒未探及明显的血流信号，2例OF肿块后部回声明显衰减，2例OT及1例SLCT肿块内检测到较丰富的血流信号。
2.3 手术病理结果
术中肿块包膜均完整，大体形态、轮廓与CT表现一致。7例OT、3例OF肿块呈实性，质地硬或韧，切面呈灰白色或黄白相间，镜下见胶原纤维、纤维母细胞、肥胖的梭形细胞呈带状或束状排列，2例OT肿瘤细胞丰富，2例OF肿块含大量玻璃样变组织；1例SLCT肿块质韧、实性，切面呈淡黄色，镜下见大量的支持细胞构成的腺管样结构，细胞核呈“葵花子”状，部分间质细胞呈胞浆红染的间质细胞巢。4例肿块邻近肠间和/或子宫直肠窝见少量淡黄色腹水。
3 讨论
3.1 病理及临床表现
OT、OF及SLCT是起源于卵巢性索间质组织的少见肿瘤，多单侧发生。OT、OF属于卵泡膜瘤-纤维瘤组肿瘤（ovarian thecoma-fibroma group,OTFG），是卵巢性索间质肿瘤（ovarian sex cord stromal tumor,OSCST）中临床上常见的病理类型。OTFG组织构成从以纤维母细胞和胶原纤维为主到以卵泡膜细胞为主的一系列连续组织谱的肿瘤[1]，多属于良性，占卵巢原发肿瘤的4～6%。84%OT者发生在绝经后妇女，10%发病者为30岁以前，青春期前和老年者罕见；OF多发生于中年患者，少于10%的病例发生于30岁以前，儿童罕见[1]。SLCT者罕见，占卵巢肿瘤的0.5%，可发生于2～75岁，平均年龄23～25岁[1]。病理上分为高分化型、中分化型、低分化型、网状型及伴异源成分型，是一种由不同比例的sertoli细胞和Lydig细胞构成的肿瘤，以中低分化者最常见[1]。肿瘤的良恶性与分化程度有关，11%的中分化者及59%的低分化者呈恶性临床经过[1]。本组1例者37岁，为中分化型，手术病理所见符合良性肿瘤。
临床上OT及少数OF者多分泌雌激素，SLCT者多分泌雄激素，其临床表现除盆腔肿块、疼痛及肿块压迫症状外，主要表现为与性激素增高及持续刺激相关。雌激素刺激症状，如假性性早熟、不规则阴道流血，合并子宫内膜增生、子宫内膜腺癌等。1/3的SLCT者可出现男性化，其他可出现雌激素增高的表现，1/2的SLCT者无内分泌增高表现[1]。由于高水平雌激素长期刺激作用，子宫并不随年龄增长萎缩变小，反而增大，对不典型OSCST病例的诊断具有提示作用。OSCST者可合并不等量的腹水，以OF者较多见，肿块直径>10mm，10～15%出现腹水，1%伴发梅格斯综合症（Meigs syndrome），4%的SLCT者可有腹水，肿瘤切除后腹水和胸腔渗出液自然消退。本组临床表现月经异常或不规则阴道流血5例，子宫内膜增厚5例。1例支持-间质细胞瘤者临床上经量增多、经期延长，无男性化。1例合并早期妊娠并稽留流产，其原因可能与该肿瘤分泌雌激素，而孕激素分泌相对减少有关。
3.2 CT表现
盆腔附件区等密度实性肿块或夹杂灶性低密度，增强后轻度强化或不强化，是OTFG 的典型表现；而附件区平扫低密度及明显强化的实性肿块，影像诊断上也应注意该肿瘤。本组5例OT、3例OF者表现典型等密度中夹杂少量高密度病灶，轻度强化或不强化，病理上肿块结构致密，为大量胶原纤维混杂纤维母细胞或卵泡膜细胞及玻璃样变和水肿变性组织。本组2例OT，平扫呈低密度，明显强化实性肿块，彩色多普勒检测到肿块内较丰富的血流信号，病理上肿块质地韧，含丰富的肿瘤细胞，纤维间质较少。2例OF肿块含大量玻璃样变组织，超声探及肿块后部回声明显衰减。本组中大多数轻度强化，少数不强化或明显强化，与文献报道相符。李雪丹［2］等认为肿瘤轻度强化或不强化是因为肿瘤缺乏动脉血供。螺旋CT增强扫描肿块呈缓慢渐进性强化，是因为肿瘤内含丰富的纤维间质造成结构致密，造影剂在肿块内弥散受限［2～6］。李文华［7］等认为卵泡膜成分强化比纤维成分明显，而且纤维成分强化慢于卵泡膜成分，笔者也同意该观点。我们认为肿瘤有无强化或强化程度与肿瘤组织结构及其疏密有关。文献［2～11］报道OTFG以实性肿块多见，少数为囊实性或囊性，本组为实性。大多数OTFG属于良性肿瘤，合并腹水也较常见，其原因是由于肿瘤本身的渗透或肿瘤刺激腹膜所致。本组4例合并少量腹水，故附件区肿瘤合并腹水是该类肿瘤的又一特点。
SLCT多为单侧实性或囊实性肿块，偶见囊性 [1]。本组1例SLCT者为单侧实性肿块，椭圆形、边缘光滑，内见不规则裂隙样低密度分隔，增强后肿块明显强化，彩色多普勒超声探及肿块内有较丰富的血流信号；大体病理肿块为实性，包膜完整，切面呈3个结节状，淡黄色，质地韧。光镜下见大量梭形细胞，并见核分裂像，少量支持细胞围成的小管状结构，部分呈不规则、片状或均匀一致的嗜酸性间质细胞团。本例CT表现与病理结果一致，肿块平扫呈等低密度，增强后明显强化，是由于肿块富含肿瘤细胞成分、间质成分较少及肿瘤血供丰富所致。SLCT影像学上报道较少，原于该肿瘤临床上罕见。石甜甜［11］等报道17例OSCST者中2例SLCT，表现为实性肿块，明显强化，1例肿块内多发微小囊变，本例与其相符。
3.3 CT诊断价值
女性盆腔病变以超声影像检查为首选，当超声诊断不清或疑为恶性肿瘤时，CT也是该病重要的影像学检查方法。盆腔内组织器官远离心、肺脏器，受心脏搏动、呼吸运动影响较小，肠道蠕动相对其他部位缓慢，对CT盆腔成像质量影响较小。CT具有分辨率高，可以观察肿块的形态、大小、内部结构，亦能清晰显示子宫及其内膜病变；能较好显示肿块组织学性质，能够清晰分辨盆腔肿块与器官、组织结构之间的关系，尤其是显示卵泡结构被推压移位、破坏或消失，对该肿瘤的定位、定性具有较高的诊断价值。
3.4 鉴别诊断
大多数OT、OF及SLCT者表现为实性肿块，平扫呈等低密度，轻度强化或不强化，肿瘤细胞丰富时则呈等密度，强化也较明显，可有变性或坏死囊变区，需注意与以下肿瘤鉴别：⑴如卵巢无性细胞瘤、纤维上皮瘤（Brenner瘤）、腺纤维瘤、硬化性间质瘤、子宫浆膜下或阔韧带肌瘤、胃肠间质瘤等。无性细胞瘤，发病年龄较轻，多见于儿童、青少年和妊娠妇女，实性肿块内常有纤维血管间隔，较大时容易出血坏死，强化也较明显。Brenner瘤罕见，多发于50岁以下女性，表现卵巢实性肿块，多伴钙化及囊变，轻中度强化， CT上见较多钙化时，应考虑Brenner瘤。腺纤维瘤多为单发实性、囊性乳突状或囊实性肿块，强化较明显。硬化性间质瘤，表现典型“血管瘤”样强化，边缘强化明显，中央延迟强化。子宫浆膜下或阔韧带肌瘤，增强早期明显强化呈快进型强化曲线， OTFG肿块呈缓慢渐进性轻度强化，肌瘤有假包膜，肿块子宫侧常见流空或强化的血管。本组2例误诊阔韧带肌瘤，主要是由于笔者对OTFG认识不足，回顾分析两病可以鉴别。胃肠间质瘤，大多数肿块腔内、腔外或内外生长，多为圆形、类圆形或不规则形，实性或中心不规则坏死区，明显均匀或不均匀强化，气体进入坏死腔内具有特征性，常发生肝、腹膜及肠系膜转移。⑵卵巢囊腺癌，大多数为囊实性肿块、少数实性肿块伴不规则坏死区，肿块轮廓不规则，周围有侵润，囊壁及囊内分隔不规则，毛糙，常有软组织结节伸入腔内，肿块强化明显，较易出现盆、腹腔种植转移及腹水。
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