摘 要 目的：探讨26例慢性肺脓肿患者的临床表现、临床检验、诊断，观察慢性脓胸患者采用胸膜纤维板剥脱术的治疗效果。方法：回顾性研究分析26例慢性肺脓肿患者的全部临床资料，根据其临床表现、检验及X线检查进行明确其诊断，选择恰当手术时机行胸膜纤维板剥脱术治疗的临床资料进行回顾性分析。结果：对26例慢性肺脓患者均做出了正确诊断，手术适应证明确，胸膜纤维板剥脱术在本组患者中的治愈率100%，术后并发支气管胸膜瘘率0，再次复发率0，死亡率0。结论：采用胸膜纤维板剥脱术的手术方式治疗慢性脓胸，可有效缩短手术时间，手术创伤小，术后并发症及复发率较低。慢性肺脓肿手术治疗效果理想，同时术后有效的体位引流也是治疗的关键。对内科治疗无效的患者，早期应用可避免肺叶切除。
关键词 外科治疗 慢性肺脓肿 纤维板剥脱术 体位引流doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.146
肺脓肿是感染物阻塞细支气管引起炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎，继而坏死组织液化、破溃并经支气管部分排出，形成有气液平的脓腔，空洞壁表面常见残留坏死组织。慢性肺脓肿的发病部位右肺多于左肺，下叶多于上叶，一般单发者为多[1]。是一种常见的胸部感染性疾病，在慢性脓胸的外科治疗中，术式的选择直接关系着手术的成败。近1年来收治慢性肺脓肿患者26例，采用胸膜纤维板剥脱术治疗，取得了较好的临床效果，现报告如下。
资料与方法
2010年9月～2012年1月收治慢性脓胸患者26例，男19例，女6例；年龄26～67岁，26岁1例，35～50岁17例，67岁1例；病程6～30个月。经内科治疗无效后转入病例7例。26例均有不同程度的发热，体温≥38.5℃ 21例。病变位于右侧18例，左侧8例，26例均伴有脓胸、纤维板形成，其中结核性脓胸13例、合并气胸2例、支气管胸膜瘘2例、部分肺叶毁损6例，病程中均有发热、咳嗽、咳痰，痰量50～500ml，呈黄绿痰，多伴有臭味，本组均符合诊断标准[2]。咳嗽、咯脓痰24例，其中咯脓臭痰20例，胸痛15例，均有不同程度的出汗、乏力、食欲不振、精神欠佳等全身中毒症状。体征：患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、局部呼吸音减弱或消失22例，有湿啰音17例。
治疗方法：术前患者注意卧床休息，给高热量、易消化饮食，增加营养，保存足够量液体，维持水、电解质平衡，纠正贫血等支持治疗。高热、剧咳时给予降温、解痉止咳等对症治疗。选用三代头孢（如：头孢他定、头孢地嗪、头孢哌酮等）、喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）.鼓励患者咳嗽，保持呼吸道的引流通畅，从而有效地防止呼吸道吸入性感染。待患者体温恢复正常、排痰量较少后择期手术治疗。术中根据上述不同患者情况，采用钝锐结合方式行脏、壁层纤维板剥脱术、肺内病灶或空洞清除术、毁损肺叶切除修补术、支气管胸膜瘘修补及残端闭合器闭合修补术、肺大泡破裂修补术，用甲硝唑注射液胸腔，术后检查肺复张好、无出血、漏气后放置胸腔闭式引流管。术后呼吸辅助呼吸，根据其呼吸功能恢复情况适时拔管，选用三代头孢、青霉素类、喹诺酮类、甲硝唑类药物两联联合抗炎治疗，维持水盐电解质平衡，雾化祛痰、定时翻身拍背促进痰液排除，同时注意体位引流排脓以促进愈合，提高治愈率。
结 果
本组26例患者术后临床症状消失，白细胞计数正常，胸片或肺CT病灶全部吸收，或仅留少许条索状阴影，肺复张好，临床治愈（脓腔消除、症状消失、全身状况改善）。胸膜纤维板剥脱术在本组患者中的治愈率100%，无手术死亡。术后并发支气管胸膜瘘率0，再次复发率0，死亡率0。
讨 论
慢性脓胸的治疗原则是消除感染，消灭脓腔和恢复肺功能，在实际工作中发现，是否能有效消灭脓腔，则是治疗成功与否的关键[3]。
胸膜纤维板剥脱术是治疗慢性脓胸较理想的手术方法，此手术不仅能使肺功能得到最大的恢复，而且保持了胸廓的基本解剖形态。适用于：①血气胸患者尤其是创伤性血气胸治疗不当或者延误治疗，胸部积血或者血肿块机化，纤维素膜形成或者纤维板形成，或形成包裹性积液，肺复张不全或肺不张；②脓胸经内科保守治疗或胸腔闭式引流后，引流不畅仍存在脓腔，或脓腔高度纤维化；③病程超过3个月以上，肺压缩50%以上，肺不能复张者[4]；④肺内无空洞、无活动性病灶、无广泛纤维性变，肺组织能够扩张的慢性脓胸，以及无结核性支气管炎、支气管狭窄、支气管扩张、支气管胸膜瘘的慢性脓胸，且手术宜在慢性脓胸早期施行。
胸膜纤维板剥脱术是一种将位于胸腔内的包裹性脓肿剥除的手术，是将增厚的纤维板从胸壁和肺组织表面剥离下来，尤其以脏层纤维板能否完全清除最为重要，解除纤维板对肺组织的束缚和对胸壁的固定，使受到束缚的肺组织复张从而使肺的通气功能得到恢复，胸廓的呼吸运动得以恢复，并且保持胸廓的正常形态。由于术中分离纤维板难度大、出血多，撕破肺表面时可造成严重漏气，脓腔剥破可污染手术野，增加术后并发症。因此应采取以下方法：①从切口的肋骨床下找到胸膜外层，从胸膜外层分离纤维板。准确估计脓肿位置、大小以决定分离范围，先分离疏松出血少的部位，后分离粘连紧密、出血多的部位，有时交替进行，边分离、边用干纱垫或热纱布压迫剥离部位，动作要缓慢，活动性出血点可电烙止血；全脓胸因体积大、操作不方便或纤维板增厚无法分离时，可用纱布垫保护术野，打开脓腔，清除内容物，对脓腔进行消毒，根据脓腔大小剥除或剪去脓腔壁；②脏层纤维板粘连紧密时，强行分离可造成肺严重损伤，大量出血、漏气等。这时可在清除纤维板表面的钙化物后，再在纤维板上多处“井”字形切开，直达肺表面，使肺松解。结合纤维板病理组织学检查和实践。脓腔纤维板内面附着的脓苔、干酪坏死物、纤维素、脓液清除干净后，纤维板内炎性反应成分：如浆细胞、淋巴细胞等术后可部分减轻或消退；带有血运的壁层纤维板，只要脓腔面清除干净，完全可以作为填充材料予以保留，以便增加脓腔填充物，不必担心脓胸复发[4]；③术中纤维板剥脱时一定要注意对肺的保护，这样不仅对术后患者的肺功能的恢复，以及减少术后支气管胸膜瘘的发生率都是必不可少的；④对于慢性脓胸的治疗，积极采取胸膜纤维板剥脱的手术方式，肺内有肺叶毁损，根据情况可以同时切除病灶或肺叶；胸膜纤维板剥脱过程中，脏、壁层纤维板要切除彻底，特别是膈肌上的纤维板力争全部切除。据报道，膈肌活动约占通气功能的75%，膈肌面积约300cm2，活动受限1cm2，则吸入气量就可减少300ml，故要尽量释放被束缚的膈肌[5]。
随着外科技术的不断更新发展，慢性脓胸胸膜纤维板剥脱术越来越被人们所接受，针对治疗中出现的一些特殊情况，应该采取积极的预防和治疗措施：①由于慢性脓胸使肋骨变形及纤维板形成，并形成大量侧枝循环，因此在手术剥离纤维板时会渗血多，出血量会较大（本组病例术中平均出血量约300ml左右），为预防术中患者出现失血性休克，故术前常规合血、备血是有必要的，术中如果患者血压偏低，应立即给予输血，并暂时停止手术，等待输血、补液后，血压恢复正常方能继续手术，术中止血要彻底，预防术后再出血或凝固性血胸；②胸腔闭式引流术是消灭残腔，减少渗液，防止感染，促进肺复张的重要措施，故术毕根据肺组织复张情况可放置1～2根胸腔闭式引流管，如发现漏气明显，应放置2根胸腔引流管，针对于慢性脓胸的特殊性，拔除胸腔引流管时间应适当延长，行胸部X线片检查确认肺组织已复张，胸腔无明显积液或积气，胸腔引流管24小时引流量<20ml后方可拔除胸腔引流管。
参考文献
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3 M Koh，Y Yoshioka，K Yoshikawa，et al.Spontaneous esophageal rupture treated with staged operations[J].Jpn J Thorac Cardiovasc Surg，Aug，2003，51（8）：390-392.
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5 刘园艺，苏志勇，张兴伟，等.84例慢性脓胸的外科治疗[J].内蒙古医学杂志，1993，13（4）：44-45.