[摘要] 目的 探讨动态心电图在诊断无症状性心肌缺血（SMI）的临床价值。方法 对2011年7月—2012年12月在该院诊治的98例冠心病患者实施24 h动态心电图检查。主要记录ST段压低阵数及心绞痛情况。结果 98例冠心病患者中，24 h动态心电图检出心肌缺血87例（88.78%），其中13例（14.94%）为有症状的心肌缺血，74例（85.06%）为无症状的心肌缺血。无症状心肌缺血的发作高峰时间段是上午的6～12点间，最低为0～6点间，2个时段的SMI发生率差异有统计学意义（P<0.05）。有缺血型的ST段压低为240阵次，有症状的心肌缺血47阵次占19.33%，SMI的193阵次占80. 67%。经统计学比较，有症状与无症状的心肌缺血在ST段压低变化的比较，差异有统计学意义（P<0.05）。ST段降低幅度是1～3 mm，SMI发作时心率较快，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 无症状心肌缺血是冠心病患者比例大，实施24 h动态心电图检测，可有效检出无症状的心肌缺血病例，且能够明确发病时间段，为临床诊治提供了有效依据。
[关键词] 动态心电图；无症状心肌缺血；临床诊治
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）01（b）-0172-02
无症状心肌缺血（SMI）是属于无痛性质的心肌缺血，主要指临床诊断中具备心肌缺血的指征，发作时不表现胸痛或者相关临床症状的心脏疾病。由于其发病比较隐匿，极容易造成误诊或者漏诊，从而导致病情恶化而得不到及时的诊治，是心肌梗死或者猝死的高危因素[1]。24 h动态心电图可作为日常诊断SMI的主要方法，操作方便，较直观地监测到患者1 d（24） h的心肌情况，包括心肌是否发生缺血、发作的频率、持续的时间、严重程度等，从而获得诊治疾病的依据。该组研究对2011年7月—2012年12月在该院诊治的98例冠心病患者实施24 h动态心电图检查，探讨动态心电图在诊断SMI的临床价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组98例患者在入院时均给予冠状动脉造影检查，同时对照世界卫生组织（WHO）制定的冠心病诊断标准，全部确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病。男性46例，女性52例，年龄49～81岁，平均（62±9.8）岁。确诊疾病后，给予24 h动态心电图监测，确认全部患者均出现1次以上的一过性ST段压低。该组选入对象排除下列情况：①左心室及右心室均肥大者；②存在左束支传导阻滞者；③属于肥厚型的心肌病者；④伴随蛛网膜下腔出血等神经系统性疾病者；⑤曾服用过洋地黄类药物者；⑥存在心房扑动或者心房颤动者；⑦发生低钾血症等电解质紊乱者；⑧因为伪差以及体位出现ST段变化者。
1.2 方法
采用MIC-12H型的动态心电系统进行24 h的动态监测，选用12导联，对患者的生活日志进行详细记录，包括作息时间、日常活动、心肌缺血各种临床症状的起止时间等，观察ST段出现变化时有无症状。利用计算机回访所记录的信息，删除伪差，以25 mm/s的速度打印心电图资料，分析ST段压低阵数以及24 h内SMI发作的频率，出现症状时最长时间及平均时间，SMI发作的高峰和较少时段，SMI发作的心率情况。通过系统对日志的分析，确认ST段降低时是否伴有症状，最终确诊患者是否是SMI。
1.3 SMI的诊断标准[2]
在心电图J点后的0.08 ms处测量ST段，ST段呈现水平型或下斜型下移≥0.10 mV，且持续时间超过1 min，若原有ST段已经呈现压低情况的，则应以此为基础再做≥0.10 mV的压低。另一次SMI发作的时间须与上一次间隔≥1 min，判定为1阵次心肌缺血。
诊断过程中，应对ST段最大移位、缺血总阵次、每阵缺血的持续时长以及发作时的平均心率进行准确记录。
1.4 统计方法
所得数据均使用SPSS18.0软件进行统计学处理分析，计量资料均以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 患者 24 h动态心电图情况
98例冠心病患者中，24 h动态心电图检出心肌缺血87例（88.78%），其中13例（14.94%）为有症状的心肌缺血，74例（85.06%）为无症状的心肌缺血。有缺血型的ST段压低为240阵次，有症状的心肌缺血47阵次占19. 33%，SMI的193阵次占80. 67%。经统计学比较，有症状与无症状的心肌缺血在ST段压低变化的比较，差异有统计学意义（P<0.05）。ST段降低幅度是1～3 mm，心肌缺血发作时的心率明显快于发作前（P<0.05）。
2.2 SMI发作的时间段规律
在193阵次SMI中，其中102阵次是发生于6～12点的时间段内，占SMI发作的52.85%；43阵次发生于12～18点的时间段，占22.28%；31阵次发生于18～24点，占16.06%；17阵次是发生于0～6点时间段，占8.81%。
3 讨论
3.1 心肌缺血致病因素分析
心肌缺血常见于冠状动脉粥样硬化性心脏病，通常分为有症状的心肌缺血和无症状心肌缺血（SMI）两类。临床以SMI为多见，约占心肌缺血总数的60%[3]。该类型的心肌缺血具备各项诊断指征，例如心电活动、心肌代谢、心肌灌注显像以及左室功能等方面的异常显像，然而却缺乏与心肌缺血有关的显著性症状表现，例如胸痛、心绞痛、心悸、气短等。SMI患者通常伴随有严重的血栓溃疡、外膜下血管阻塞、斑块、内膜病变等。动态心电图检查结果提示，大部分的SMI都是因为冠脉病变导致的。一般而言，维持心脏的正常活动需要较大量的氧作为支撑，心肌储存的氧气以及能量较少，因此，正常的血液供给也参与到维护心脏正常运行的过程中。正常人的冠状动脉血液循环良好，可及时为心脏提供足量的血液，然而冠心病患者存在冠状动脉狭窄、粥样硬化等问题，容易出现血液循环不良，在此基础上进行体力活动时，心肌氧量不足，从而容易令心肌出现缺血情况。
目前，临床对于SMI的致病机制尚不明确，推断相关因素可能为：①与患者个体对痛的感受性差异相关。一部分患者的疼痛警报功能存在缺陷，心肌疼痛阈值或者主管疼痛的中枢感觉出现异常，也可能是合并糖尿病患者存在神经病变或者心肌梗死患者出现觉传入经路中断，造成神经痛觉系统损伤，从而使疼痛阈值有所变化，因此，对心肌缺血所引起的疼痛有较大耐受性。②与致痛物质形成数量及缺血心肌范围、面积大小、严重性与持续时间等因素相关。如果受损的冠脉支数少、心肌缺血范围小、症状较轻或者持续时间短暂，都有可能因达不到致痛阈值而令心肌缺血表现为无症状。③与患者血浆存在较高水平的亮氨酸脑啡肽或B-内啡肽相关。研究指出，B-内啡肽是由垂体中叶与下丘脑弓状核分泌合成的一种神经肽物质，具有镇痛或维持神经内分泌环境稳定的作用，所以，如果患者体内存在较高含量的B-内啡肽，则会提高机体的疼痛阈值，出现无痛性的心肌缺血。④大量研究表明，SMI的发作时间段存在昼夜规律性。该研究结果显示，SMI发作的高峰短在上午的6～12点，原因可能为，清晨及上午冠状动脉的张力远远高于下午，血管更易收缩，大大增加心肌的耗氧量，最终导致心肌供氧失衡，从而激发心肌缺血的反复发作。综上所述，SMI的发作是由诸多因素共同参与的结果。近年的研究新进展也提出，SMI致死的重要原因是心肌缺血无症状且反复发作令患者出现进行性左心室功能障碍；或者是SMI发作时，心率加快，引起了致命性的心律失常[4]。
3.2 动态心电图诊断价值分析
传统检查手段多以常规心电图为主，然而由于SMI具有发病隐匿的特点，采用传统方法往往检出率较低，造成漏诊。动态心电图则能够连续对患者日常状态下的心电活动进行长时间的监测，因而能够显著提高检出率，有利于患者及早发现问题，及时就诊，改善预后。该次研究入选的98例冠心病患者中，SMI发生193阵次，占总发生阵次的80.67%，而有症状的心肌缺血则仅为47阵次，占总发生阵次的19.33%，二者差异有统计学意义（P<0.05），证实大多数冠心病患者均有SMI发生，因而对于冠心病的诊断，SMI具有极其重要的意义，采用动态心电图填补了常规心电图容易漏诊的空白，能够及时检出大量SMI的发作，因而极具临床价值。
此外，临床经验表明，心血管事件多高发于清晨至上午醒来这一时间段，究其原因疑为该时间段迷走神经的张力增大，冠脉的阻力有所增加，且血液流动更为缓慢所致，在该次研究中，利用动态心电图监测入选病例SMI的发作高峰同样在6～12点这一时间段，约占总发作阵次的52.85%，而发作低峰则集中在0～6点之间，仅占总发作阵次的8.81%，其监测结果与心血管事件发作规律吻合，而SMI发作的高峰位于6～12点，这一结果也与国内相关研究数据一致[5]，均证实了动态心电图监测的准确性。
同时，6～12点这一时间段内，交感神经由于张力增高过快，血儿茶酚胺、肾素活性及糖皮质激素水平均有升高，容易导致冠心病患者心率加快，且多数患者在ST段压低开始时即表现为心率加快，心率的加快使心肌舒张充盈时间缩短，冠动脉的血流灌注不足，使冠脉储备量进一步遭到削弱，增加了急性冠脉综合征的发生风险。通过动态心电图进行检测，能够准确发现发生SMI时，患者的平均心率均有所加快，与上述规律相吻合，因而能够促使患者及时进行检查，尽早救治，避免更为严重的后果发生。
综上所述，该次研究结果表明，动态心电图应用在临床诊断心肌缺血，其检出率较高，为88.78%（87/98），且74例（85.06%）为无症状的心肌缺血，这表明，动态心电图诊断SMI的检出率也较高，同时，对SMI的发作频率、持续时间、严重程度等均能提供可靠信息，为医生诊治疾病提供重要依据。因此，可将动态心电图作为一项有效的技术应用于心肌缺血疾病的监测及诊断之中。
[参考文献]
[1] 吕建峰，桑小银.12导动态心电图在无症状性心肌缺血中的应用价值[J].吉林医学，2012，1（2）：253-254.
[2] 邓少雄，郭南鸥.动态心电图检测冠心病无症状心肌缺血的分析[J].贵州医药杂志，2011，11（1）：76-77.
[3] 包健敏，黄杰，李君.无症状心肌缺血的动态心电图分析[J].临床和实验医学杂志，2010（24）：1895-1896.
[4] 方天慧.无症状心肌缺血24h动态心电图检测价值[J].现代中西医结合杂志，2009（19）：2266-2267.
[5] 孙丽.动态心电图对无症状心肌缺血的诊断价值[J].中国现代药物应用，2011（3）：63-64.
（收稿日期：2013-12-07）