摘要 目的：观察外科手术治疗耐多药肺结核病（MDR-PTB）的效果。方法：回顾性分析外科手术治疗的MDR-PTB患者78例的病历资料，分析外科手术治疗MDR-PTB的效果。结果：所有患者均顺利完成手术操作，术后并发症发生率21.79%（17/78）。结论：外科手术治疗MDR-PTB的治愈率较高，术后并发症发生率相对较低。
关键词 肺结核；耐多药；外科手术
耐多药肺结核病（MDR-PTB）是导致目前全世界结核病发生率明显升高的主要原因，也是结核病防治工作面临的重要难题。临床采取抗结核化疗方案治疗效果较差，外科手术治疗作为既往治疗结核病的措施重新受到医务人员的关注。本研究拟观察外科手术治疗MDR-PTB的效果，并总结相关手术经验，为以后的临床工作提供帮助。
资料与方法
2015年2月-2017年2月行外科手术治疗MDR-PTB患者78例，回顾性分析病历资料，根据临床症状、肺部影像学检查、细菌学检查及结核杆菌耐药检查均已确诊，所有患者均采取过>1年的化疗治疗，排菌时间>0.5年。其中男45例，女33例；平均年龄（45.1±7.5）岁；平均病程（3.2±0.7）年；肺左侧病灶40例，肺右侧病灶28例，肺双侧病灶10例；耐2种化疗药物27例，耐3种化疗药物35例，耐4种化疗药物16例；慢性纤维空洞型肺结核52例，合并真菌感染12例，合并肺大疱形成6例，合并咯血35例。
手术方法：所有患者均采取静脉复合全身麻醉方法予以处理，其中56例患者采取常规开胸手术或胸腔镜下辅助治疗，22例患者采取胸腔镜手术治疗。常规开胸手术选择前外侧第4或5肋间作为手术切口，如患者胸腔黏连程度严重则可选择后外侧作为手术切口，首先仔细分离肺组织与胸腔组织之间的黏连，随后游离出肺血管组织，将不全肺裂、支气管等予以分离，肺裂分化较好需要先处理肺动脉再处理肺静脉、支气管等，肺裂分化不好的情况下则需要先处理肺静脉、支气管，然后再处理肺裂、肺动脉。胸腔镜手术则选择腋前线第4或5肋间为手术主要操作孔，确定可实施手术操作后再选择腋中线前方第7或8肋间行手術切口作为观察孔，同肋间腋后线2cm行手术切口作为副操作孔。采用电凝钩分离肺组织与胸腔组织之间的黏连，然后钳夹纱布分离疏松的黏连组织或压迫肺组织以完全显露视野，随后离断血管、支气管和肺组织。手术结束后留置引流管，待连续3d引流量<50mL时方可拔除，术后予以常规抗感染、补液、补充营养物质等治疗，联合>3种敏感化疗药物抗结核治疗，所有患者均随访12个月，每月复查相关实验室检查项目。
疗效判断标准：根据相关文献标准判断外科手术治疗MDR-PTB的疗效。①治愈：手术结束后继续抗结核化疗药物治疗1年，疗程结束前6个月痰细菌涂片实验室检查>3次，或者痰结核菌培养2次结果均为阴性，肺部影像学检查未发现新浸润性病灶或者空洞，未出现反复咳嗽、咳痰或咯血等临床症状；②治疗失败：围手术期内患者死亡，疗程结束前6个月痰细菌涂片实验室检查>3次，或者痰结核菌培养2次中至少1次检查结果为阳性，肺部影像学检查发现新浸润性病灶或者空洞，出现反复咳嗽、咳痰或咯血等临床症状。
结果
所有患者均顺利完成手术操作，围术期未出现患者死亡，根据随访观察显示，治愈70例（89.74%），治疗失败8例（10.26%），术后并发症发生率21.79%（17/78），术前痰细菌学检查阳性48例，术后痰细菌学检查转阴44例（91.67%）。
讨论
外科手术方法治疗MDR-PTB的目的是消除影响患者生命安全的临床症状及体征，明显改善患者生活质量，切除含有较多结核杆菌的肺病灶组织。多数研究人员认为其手术指征如下：①首先肺病变组织较为局限，患者肺功能能耐受外科手术治疗，抗结核化疗药物治疗失败；②肺结核疾病复发的患者；③合并支气管扩张症、脓胸、咯血等严重并发症的肺结核患者；④根据耐药检查或肺部影像学检查示存在空洞等可致疾病复发的痰细菌学阴性患者。目前国内外研究人员对于MDR-PTB的外科手术治疗时机仍未达成共识。研究人员认为，对几乎所有抗结核化疗药物均有耐药现象的患者一般应在治疗1～2个月内即实施外科手术治疗，可避免耐药结核杆菌传播至健侧肺组织或全身，对手术外科治疗造成较大的困难。但是也有其他研究人员认为，在没有采取有效抗结核化疗药物治疗前实施外科手术治疗，极易导致耐多药结核杆菌的广泛播散，或者诱发严重的术后并发症。
本研究显示，所有患者均顺利完成手术操作，围术期未出现患者死亡，根据随访观察显示，治愈70例（89.74%），治疗失败8例（10.26%），术后并发症发生率21.79%（17/78），术前痰细菌学检查阳性48例，术后痰细菌学检查转阴44例（91.67%）。由此可知，外科手术治疗MDR-PTB的治愈率较高，术后并发症发生率相对较低，但临床应用时需掌握手术适应证、把握手术时机。本研究通过回顾性分析病历资料认为，除了一般肺组织切除指征以外，MDR-PTB患者在合并下列疾病时应选择实施外科手术治疗：①肺组织空洞内合并曲霉菌感染，且同时伴随有反复咯血时，由于空洞壁较为厚实，空洞内的抗真菌药物无法达到有效的药物治疗浓度，且大咯血可对患者生命安全造成严重威胁，故建议实施外科手术治疗；②合并支气管扩张、肺大疱或气胸时，由于上述合并症可出现反复感染，还可引起结核杆菌广泛播散，极易出现胸腔积液或脓胸形成，故也应尽快手术治疗。对于MDR-PTB手术治疗时机的选择，笔者认为过早实施外科手术治疗可由于手术前未采取充分抗结核化疗治疗而致术后并发症发生率明显升高，而且还使本可以通过抗结核药物治疗获得治愈的患者承受不必要的手术损伤。对于部分MDR-PTB患者采取≥3个月的敏感抗结核药物治疗后，空洞出现闭合或明显缩小，痰结核菌检查持续表现为阴性时可不需要实施外科手术治疗。由于MDR-PTB病例本身也是耐药结核杆菌的传播源，同时还会导致肺病灶组织广泛播散，从而失去外科手术治疗的机会，故对几乎所有抗结核化疗药物均呈耐药表现的MDR-PTB患者应在1～2个月内即实施外科手术治疗。